Эндоскопическое ведение поверхностных неампулярных опухолей двенадцатиперстной кишки

1.Введение

Поверхностные неампулярные опухоли двенадцатиперстной кишки (SNADT) наблюдаются реже по сравнению с аденомами других отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), однако недавние исследования показали постепенный рост частоты этих образований. Этот рост может объясняться некоторыми средовыми факторами, а также лучшей точностью гастроскопии и новыми технологиями эндоскопического выявления. Эндоскопия заняла главную роль в ведении этих образований — особенно в лечебных целях. Тем не менее диагностические и лечебные стратегии нуждаются в чёткой формулировке.

Образования, ассоциированные с предрасполагающими генетическими синдромами, включая семейный аденоматозный полипоз (САП), а также образования подслизистого или нейроэндокринного происхождения здесь не обсуждаются, поскольку они рассматриваются в другом руководстве ESGE. Хотя показания к эндоскопическому лечению и наблюдению могут различаться между спорадическими и полипоз-ассоциированными формами, положения, касающиеся диагностики, оценки, технических аспектов лечения SNADT и ведения осложнений, схожи.

Основные рекомендации (сводка)

2.Методология

ESGE инициировало разработку настоящего руководства (председатель Комитета по руководствам — J.v.H.) и назначило руководителя проекта (G.V.), который пригласил перечисленных авторов к участию. Ключевые вопросы были подготовлены руководителем проекта по двум темам (эндоскопическое ведение опухолей большого дуоденального сосочка и предопухолевых образований двенадцатиперстной кишки) и затем утверждены остальными участниками. Координирующая группа создала подгруппы, каждую со своим руководителем, которым были назначены ключевые вопросы.

Каждая подгруппа выполнила систематический поиск литературы для подготовки основанных на доказательствах и сбалансированных положений. Поиск литературы выполнялся по англоязычным статьям в MEDLINE, Embase и базе Cochrane, с акцентом на метаанализы и полностью опубликованные проспективные исследования — особенно рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), выполненные на людях. Ретроспективные анализы и пилотные исследования также включались, если они касались тем, не охваченных проспективными исследованиями. Для определения силы рекомендаций и качества доказательств принята система GRADE. Каждая подгруппа предложила положения по назначенным ключевым вопросам, которые обсуждались на веб-совещании в июле 2020 г. Поиск литературы был повторно выполнен в сентябре 2020 г.

В сентябре 2020 г. черновик, подготовленный G.V., был направлен всем членам группы на рассмотрение. Черновик также был рецензирован двумя внешними рецензентами и затем направлен для дальнейших замечаний в национальные общества ESGE и отдельным членам. После согласования финальной версии рукопись была направлена в журнал Endoscopy для публикации. Настоящее руководство выпущено в 2021 г. и будет рассмотрено на предмет пересмотра в 2025 г. либо раньше, если появятся новые релевантные доказательства.

3.1.Эпидемиология, гистология, проявления и предикторы

Распространённость SNADT относительно низка: она составляет от 1,0 % до 1,5 % в ретроспективных сериях и 4,6 % в проспективной. В этих и другой ретроспективной серии общая распространённость аденом варьировала лишь от 0,03 % до 0,4 %.

В отличие от опухолей большого дуоденального сосочка, аденомы двенадцатиперстной кишки реже бывают спорадическими: в 60 % случаев они ассоциированы с САП. Другой предрасполагающий генетический синдром — MUTYH-ассоциированный полипоз, при котором распространённость аденом двенадцатиперстной кишки оценивается в 17 %–25 % пациентов. Недавно определены некоторые независимые предикторы спорадических аденом двенадцатиперстной кишки: текущее курение (отношение шансов [OR] 3,35, 95 % ДИ 1,79–6,30), пищевод Барретта (OR 4,23, 95 % ДИ 2,17–8,25), полип фундальных желёз (OR 2,29, 95 % ДИ 1,29–4,06) и злокачественное заболевание (OR 2,84, 95 % ДИ 1,57–5,15). Когда у пациента имеются предикторы, следует выполнить тщательный гастроскопический осмотр всей двенадцатиперстной кишки с соблюдением соответствующих критериев качества.

Кроме того, метаанализ нескольких исследований «случай–контроль» (24 исследования, 37 152 участника) предположил связь между спорадической аденомой двенадцатиперстной кишки и колоректальной аденомой. Крупнейшее исследование «случай–контроль» по этой теме, опубликованное после указанного метаанализа, включило 203 277 пациентов (537 с аденомами двенадцатиперстной кишки), перенёсших эндоскопию верхних и нижних отделов ЖКТ. Пациенты с аденомой двенадцатиперстной кишки демонстрировали значимо более высокую распространённость всех типов аденом ободочной кишки (OR 2,65, 95 % ДИ 2,16–3,25), продвинутых аденом ободочной кишки (OR 4,30, 95 % ДИ 3,24–5,70) и колоректального рака (OR 3,13, 95 % ДИ 1,38–7,12) — без предпочтения локализации между левой и правой половиной ободочной кишки.

Большинство образований диагностируется случайно во время гастроскопии, при этом исходные гистопатологические находки — дисплазия низкой степени. После наблюдения 6 месяцев 20,9 % (9/43) аденом с дисплазией низкой степени продемонстрировали прогрессирование в дисплазию высокой степени, включая 4,7 % карцином in situ. Диагноз дисплазии высокой степени при первой биопсии и диаметр образования ≥ 20 мм значимо предсказательны для прогрессирования в аденокарциному.

Прогрессирование от аденомы к аденокарциноме бывает двух типов. При первом образования кишечного типа в проксимальном и дистальном отделах двенадцатиперстной кишки следуют последовательности «аденома — карцинома», аналогично канцерогенезу в ободочной кишке. Во-вторых, прогрессирование de novo желудочного типа, включая аденомы желудочного фовеолярного типа или аденомы пилорических желёз, не зависит от обычного пути Wnt/β-катенин и ассоциировано с желудочной дуоденальной метаплазией в проксимальном сегменте (луковице). Образование желудочного типа чаще диагностируется как карцинома, с тенденцией к худшему прогнозу. Прогрессирование кишечного типа ассоциировано с классическими аденомами, большинство из которых расположено во второй части двенадцатиперстной кишки и является наиболее частой формой проявления.

3.2.Эндоскопическая оценка, биопсия и стадирование

Макроскопическое проявление спорадической аденомы двенадцатиперстной кишки — преимущественно молочно-белая или красноватая слизистая (Рис. 1), а морфология образования обычно 0-IIa по Парижской классификации. Связи между макроскопическим типом или размером опухоли и злокачественностью анализировались с противоречивыми результатами. Тем не менее образования Париж 0-IIc или III с изъязвлёнными формами и утратой поверхностного ямочного рисунка остаются потенциально значимо более склонными к неблагоприятному исходу и инвазивности и, следовательно, чаще ведут к окончательной гистологической находке.

Оценка распространённости SNADT может потребовать некоторых технических адаптаций. Применение прозрачного колпачка на конце эндоскопа с торцевой оптикой (CA-EGD) для складок двенадцатиперстной кишки и области большого дуоденального сосочка улучшает визуализацию и прицельность в отношении образований — особенно в области верхнего изгиба (genu superius). Показано также, что оно эффективно визуализирует сосочек с частотой неудач всего 3 %–9 %. Хотя CA-EGD представляется значимо лучше стандартной гастроскопии для осмотра сосочка, сравнительные исследования CA-EGD против дуоденоскопии с боковой оптикой дали противоречивые результаты. Поэтому CA-EGD может использоваться, когда локализация сосочка и его отношение к аденоме двенадцатиперстной кишки не установлены окончательно. Однако применение эндоскопа с боковой оптикой остаётся необходимым при подозрении на распространение образования на сосочек.

Хромоэндоскопия с индигокармином стабильно демонстрировала повышение частоты выявления — особенно в популяциях высокого риска. Применение узкоспектральной визуализации (NBI) также улучшило способность выявления аденом двенадцатиперстной кишки в проспективном исследовании у пациентов с САП. Сообщалось, что критерии NBI с увеличением для микроструктур поверхности и микрососудистых паттернов полезны для различения неопластических и неопухолевых образований. С учётом ямочного и сосудистого рисунков в крупнейшем ретроспективном исследовании 107 пациентов (114 образований) с использованием анализа с подбором по индексу соответствия NBI показала чувствительность 92 % (95 % ДИ 86–98), специфичность 79 % (95 % ДИ 67–91), прогностическую ценность положительного результата 87 % (95 % ДИ 80–95), прогностическую ценность отрицательного результата 87 % (95 % ДИ 77–97) и точность 87 % (95 % ДИ 81–94), с хорошим согласием между наблюдателями (коэффициент κ 0,60–0,76). NBI также была полезна для различения дисплазии низкой и высокой степени и аденокарциномы. Окрашивание кристаллическим фиолетовым представляется более точным для дифференцирования аденомы с дисплазией низкой степени от дисплазии высокой степени и аденокарциномы по сравнению с эндоскопией в белом свете. Тем не менее оно не показало значимого превосходства в сравнительном ретроспективном исследовании с NBI-хромоэндоскопией; последняя может быть предпочтительнее, поскольку это простая, менее трудоёмкая по времени процедура.

Недавние исследования сообщили об ограниченной диагностической эффективности эндоскопического забора биопсий из двенадцатиперстной кишки. Многоцентровая серия случаев из 364 пациентов с гистологически доказанной аденомой обнаружила значимо более высокую диагностическую эффективность предоперационной эндоскопической оценки (эндоскопией высокого разрешения) по сравнению с биопсиями — по чувствительности (77 % против 58 %, P < 0,01) и точности (75 % против 68 %, P = 0,03). В ретроспективном анализе 95 резецированных аденом двенадцатиперстной кишки чувствительность биопсий составила лишь 37,5 % (95 % ДИ 18,8–59,4) для прогнозирования окончательного гистологического диагноза карциномы. Более того, предоперационные биопсии могут вызывать подслизистый фиброз, который делает эндоскопическую резекцию более трудной и повышает риск нежелательных явлений. Так, Kinoshita и соавт. отметили конверсию с эндоскопической резекции слизистой (ЭМР) на эндоскопическую подслизистую диссекцию (ESD) из-за симптома неподнятия в 24,6 % случаев, чему могли способствовать предшествующие биопсии.

4.Эндоскопическое лечение мелких (< 6 мм) аденом двенадцатиперстной кишки

Традиционно аденомы двенадцатиперстной кишки удалялись горячей петлевой полипэктомией. Однако горячая петлевая полипэктомия сопряжена с рисками отсроченного кровотечения, постполипэктомического синдрома и перфорации, которые выше по сравнению с желудком и ободочной кишкой из-за тонкой и богатой сосудами стенки двенадцатиперстной кишки.

Холодная петлевая полипэктомия — предпочтительная методика удаления мелких аденом двенадцатиперстной кишки размером < 6 мм. Доказательства этого изначально были экстраполяцией из исследований мелких полипов ободочной кишки. В последнее время всё больше доказательств поддерживает применение холодной петлевой полипэктомии для мелких полипов двенадцатиперстной кишки — даже при полипозных синдромах, таких как САП. В проспективном исследовании 30 пациентов 39 образований (средний [SD] размер 3,9 [1,2] мм, диапазон 2–6 мм) были удалены холодной щипцовой полипэктомией (9 образований у 8 пациентов) или холодной петлевой полипэктомией (30 образований у 22 пациентов). Частота резекции единым блоком составила 77,8 % для холодной щипцовой полипэктомии и 96,7 % для холодной петлевой. Отсроченных кровотечений или перфораций не возникло, а частота рецидива через 3 месяца составила 0 %.

5.1.ЭМР при крупных аденомах двенадцатиперстной кишки

Крупнейшее проспективное исследование ЭМР аденом двенадцатиперстной кишки включило 110 пациентов со 118 образованиями (средний размер 15 мм, диапазон 4–70) и показало частоту полной резекции 94,1 % образований. Нежелательные явления отмечены в 22,9 % (в основном отсроченное кровотечение в 18,6 % образований), а крупные нежелательные явления возникли в 15,3 % всех образований при связанной с процедурой смертности 1,7 % (n = 2 пациента). Почти все остальные исследования ЭМР в двенадцатиперстной кишке ретроспективны и по сравнению с ЭМР образований схожего размера в других отделах ЖКТ показывают более высокую частоту осложнений — таких как интрапроцедурное кровотечение, постпроцедурное кровотечение и перфорация. В систематическом обзоре и метаанализе, включившем 440 пациентов с 485 неампулярными аденомами двенадцатиперстной кишки из 14 ретроспективных исследований, опубликованных до мая 2015 г., средний размер полипа варьировал от 13 до 35 мм, а полная эндоскопическая резекция полипэктомией или ЭМР была достигнута в 93 % образований. Общая частота кровотечений, включая интра- и постпроцедурные, составила 16 %, а объединённая частота отсроченного кровотечения — 5 %. Частота перфораций составила 1 %, а частота хирургического вмешательства из-за нерадикальной ЭМР или нежелательных явлений — 2 %. Связанной с процедурой смертности не было.

В более недавних ретроспективных исследованиях при ЭМР получены высокие частоты полной эндоскопической резекции (90,5 %–96,1 %), тогда как частота нежелательных явлений варьировала от 2 % до 24,4 %. Увеличение размера образования ассоциировалось со снижением частоты резекции единым блоком, а также с ростом частоты нежелательных явлений. Однако большинство нежелательных явлений ЭМР в двенадцатиперстной кишке может быть безопасно устранено эндоскопически.

5.2 Появляющиеся и альтернативные методики ЭМР

Подводная ЭМР (U-EMR) может улучшить исходы ЭМР в двенадцатиперстной кишке. Заполнение просвета водой при U-EMR теоретически ограничивает риск захвата петлёй слоя собственной мышечной оболочки. В недавнем ретроспективном японском исследовании 104 пациентам выполнена U-EMR по поводу неампулярных аденом двенадцатиперстной кишки размером ≤ 20 мм. Частота полной резекции без конверсии в ESD была выше при U-EMR (87 %) по сравнению с конвенциональной ЭМР (70 %) (P < 0,01). Различий в частоте нежелательных явлений между двумя методиками не было.

Недавно эффективность и безопасность фрагментарной холодной петлевой ЭМР при крупных аденомах двенадцатиперстной кишки оценивались в небольших ретроспективных сериях. В исследовании 15 пациентов с образованиями размером от 10 до 60 мм частота технического успеха составила 100 % без случаев перфорации и лишь с одним случаем отсроченного кровотечения у пациента, принимавшего варфарин.

5.3.ESD при крупных аденомах двенадцатиперстной кишки

ESD при аденомах в двенадцатиперстной кишке технически сложнее, чем в других локализациях — таких как пищевод, желудок или прямая кишка. В экспертных азиатских центрах более крупные образования (> 20 мм) часто изначально рассматриваются для ESD, тогда как в западных центрах эта методика обычно резервируется для случаев подозрения на поверхностную подслизистую инвазию либо для незлокачественных образований, не поднимающихся из-за подслизистого фиброза de novo или вторичного по отношению к предшествующей биопсии либо неполной резекции. Однако ESD в двенадцатиперстной кишке ассоциирована с высокой частотой нежелательных явлений даже в опытных центрах. Сообщалось о частоте перфораций 13 %–50 %.

После предыдущего руководства ESGE, рекомендовавшего против рутинного применения ESD в двенадцатиперстной кишке из-за высокого риска перфорации, опубликованы дальнейшие серии — в основном из экспертных азиатских центров. Сообщалось о частоте резекции единым блоком выше 90 %, даже при образованиях крупнее 20 мм. Тем не менее доступные европейские данные по ESD в двенадцатиперстной кишке более ограничены, и крупнейшая серия сообщила о разочаровывающей частоте резекции единым блоком 29,7 % при 14,7 % частоте рецидивов. Более того, сравнительный анализ данных между ЭМР и ESD показал лучшие частоты R0 для крупных образований при ESD, но без различий в отдалённых исходах и выживаемости. Однако интрапроцедурная перфорация (до 30 %) и отсроченная перфорация были значимо ассоциированы с ESD. Поэтому в большинстве случаев фокус эндоскопической резекции в двенадцатиперстной кишке должен быть в первую очередь на безопасности, а не на достижении резекции единым блоком или R0. Более высокий профиль безопасности ЭМР по сравнению с ESD придаёт больший вес тому, что ЭМР является методикой первой линии для аденом двенадцатиперстной кишки в большинстве случаев — несмотря на более высокую частоту рецидивов при ЭМР, которая может потребовать дальнейшей эндоскопической терапии.

5.4.Альтернативы ЭМР и ESD; методики деструкции опухоли

Эндоскопическая полностенная резекция с применением методики на основе надэндоскопической (OTS) клипсы (то есть с устройством для полностенной резекции, FTRD) применялась для резекции трудных и неподнимающихся образований двенадцатиперстной кишки. В настоящее время ограниченные данные ретроспективных исследований и небольших серий случаев показали частоту технического успеха 85 %–100 %, высокую частоту полной резекции целевого образования (75 %–80 %) и очень низкую частоту крупных осложнений. Однако эти исследования включали гетерогенные образования двенадцатиперстной кишки, а FTRD имеет некоторые технические ограничения в верхних отделах ЖКТ (большой диаметр громоздкого устройства затрудняет проведение через верхний пищеводный сфинктер и привратник). Размер устройства ограничивает резекцию единым блоком образованиями ≤ 25 мм. Более того, требуется минимальное расстояние 20 мм между образованием и большим сосочком — чтобы избежать риска клипирования и закрытия жёлчного или панкреатического протока с потенциально тяжёлыми последствиями.

Недавние небольшие серии случаев продемонстрировали хороший профиль безопасности и эффективности комбинированной лапароскопической и эндоскопической хирургии у пациентов с продвинутыми аденомами двенадцатиперстной кишки или ранними аденокарциномами. Ichikawa и соавт. сообщили об отсутствии местного или отдалённого рецидива при медиане наблюдения 14 месяцев у 10 пациентов со слизистой аденокарциномой, леченных комбинированной лапароскопической и эндоскопической хирургией. В ретроспективном наблюдательном исследовании Ojima и соавт. эта методика показала отсутствие нежелательных явлений (0 %) по сравнению с ESD (28 %). Однако для подтверждения этих результатов необходимы более крупные проспективные исследования.

Исторически при неампулярных образованиях двенадцатиперстной кишки применялось несколько дополнительных методик деструкции тканей. Они включали монополярную/биполярную коагуляцию, лазеры (такие как Nd-YAG), фотодинамическую терапию и криотерапию. Однако большинство из них были оставлены из-за отсутствия эффективности или неприемлемых нежелательных явлений.

Аргоноплазменная коагуляция (АПК) по-прежнему применяется, хотя она неэффективна как первичная терапия, показывая частоту рецидива аденомы 39 %–75 %. АПК применялась как вспомогательная методика для устранения резидуальной аденомы, когда технические трудности привели к неполной эндоскопической резекции. Однако в одном таком исследовании сообщённая частота рецидивов была высокой — 25,7 %. В другом исследовании Apel и соавт. применение АПК при резидуальной аденоме двенадцатиперстной кишки не привело к эрадикации в большинстве образований. Однако исследование Alexander и соавт. показало полную эрадикацию резидуальной аденомы при использовании АПК у всех 5 пациентов, включённых в исследование. С учётом этих находок требуется тщательное эндоскопическое наблюдение.

5.6.Профилактика отсроченных нежелательных явлений после эндоскопической резекции в ДПК

Доказательства в пользу рутинного профилактического клипирования после ЭМР в двенадцатиперстной кишке ограничены. Профилактическое клипирование клипсами через канал эндоскопа ассоциировалось со значимым снижением отсроченного кровотечения (0 % против 22 %, P = 0,044) по сравнению с отсутствием профилактики — в ретроспективном исследовании 43 сеансов ЭМР в двенадцатиперстной кишке. В проспективном исследовании с применением U-EMR при 31 аденоме двенадцатиперстной кишки размером ≤ 20 мм клипирование дефекта выполнялось для всех образований, при этом связанных с процедурой нежелательных явлений не сообщалось. Однако риск перфорации вследствие наложения клипс и крупные зоны резекции, которые не могут быть полностью закрыты, — ограничивающие факторы, и поэтому клипсы следует накладывать осторожно, а их применение рассматривать индивидуально в каждом случае.

Бесконтактные гемостатические продукты успешно применялись для минимизации кровотечения после ЭМР в двенадцатиперстной кишке; однако доказательств пока мало.

В многофакторном анализе недавней серии случаев ESD в двенадцатиперстной кишке локализация образования в дуоденальном изгибе, размер образования > 40 мм и занимаемая окружность двенадцатиперстной кишки > 50 % ассоциировались с увеличением нежелательных явлений. В недавнем крупном ретроспективном японском исследовании с участием 168 пациентов частота отсроченных нежелательных явлений после ESD в двенадцатиперстной кишке была значимо снижена при полном закрытии дефекта слизистой по сравнению с только частичным закрытием или отсутствием закрытия (1,7 % против 25 % против 15,6 % соответственно, P < 0,01). Эти данные подтверждены ещё двумя исследованиями, где отсроченное кровотечение эффективно предотвращалось профилактическим эндоскопическим закрытием дефекта. Недавно показано, что закрытие дефекта OTS-клипированием также эффективно снижает отсроченные нежелательные явления после ESD. Более того, дополнительное применение конвенциональных клипс через канал эндоскопа для укрытия инвертированной подслизистой после закрытия дефекта OTS-клипсой значимо снижало риск отсроченного кровотечения.

6.Наблюдение, риск и ведение рецидива после эндоскопической резекции в ДПК

За медианный период наблюдения от 6 до 72 месяцев частота местного рецидива после ЭМР составила 15 % (95 % ДИ 7 %–23 %) в крупнейшем обзоре литературы. Показано, что продвинутая гистопатология, определяемая как наличие виллёзных изменений (OR 4,86, 95 % ДИ 1,62–14,63) или дисплазии высокой степени, повышает риск местного рецидива. Аналогично увеличение размера образования ассоциировалось с более высокой частотой рецидивов. В отношении методик, изначально применённых для удаления образования, значимых различий в частоте рецидивов между ЭМР против ESD либо ЭМР против гибридной ESD не наблюдалось. После медианы наблюдения 6,5 месяца (2–125) Pérez-Cuadrado-Robles и соавт. показали 5/37 рецидивов (14,7 %) после ESD и 17/129 (16,7 %) после ЭМР (P = 0,788). Более того, в крупнейшем обзоре исследований ЭМР в двенадцатиперстной кишке демонстрируемых различий в частоте рецидивов между резекцией единым блоком и фрагментами не было.

Доступные исследования показали, что рецидивные образования обычно малы по размеру и в большинстве случаев могут быть успешно излечены эндоскопически опытным эндоскопистом. В обзоре Navaneethan и соавт. шесть исследований сообщили об исходах ведения рецидивной аденомы, и дальнейшая эндоскопическая терапия была успешной в 62 % (95 % ДИ 37 %–87 %). При отсутствии релевантных сравнительных данных никакая специфическая эндоскопическая методика не может быть предпочтительно рекомендована для ведения рецидива аденомы.

В отношении интервала наблюдения после индексной эндоскопии экспертные мнения в пользу первой эндоскопии через 3–6 месяцев. Доказательств этого подхода немного, но он недавно поддержан проспективным исследованием, показавшим, что через 3 месяца остаточная или рецидивная аденома отмечалась у 20,4 % пациентов, которым затем выполнялось эндоскопическое повторное лечение. Valerii и соавт. ретроспективно сообщили о 15 рецидивах при 62 образованиях, причём 9 из них (60 %) были обнаружены при первой контрольной эндоскопии, выполненной через 3 месяца после начального эндоскопического лечения. Вторая наблюдательная эндоскопия через 1 год представляется целесообразной, если при первой наблюдательной эндоскопии остаточная или рецидивная аденома не выявлена. Последующие интервалы наблюдения затем должны индивидуализироваться с учётом факторов образования (размер, дисплазия высокой степени или виллёзный компонент) и факторов пациента (возраст, сопутствующая патология). Поздние рецидивы нечасты, но возможны.

7.Роль хирургии при незлокачественных спорадических аденомах двенадцатиперстной кишки

Литература по хирургии двенадцатиперстной кишки при SNADT ограничена и в основном состоит из исследований у пациентов с САП, как детализировано в руководстве ESGE по САП. Для спорадических незлокачественных образований двенадцатиперстной кишки менее инвазивные опции — такие как трансдуоденальное иссечение и сегментарная резекция двенадцатиперстной кишки — предпочтительнее панкреатодуоденэктомии или панкреатосохраняющей дуоденэктомии, поскольку менее инвазивные подходы демонстрируют более низкую частоту осложнений. Ретроспективное исследование 86 пациентов показало частоту осложнений 17 % после трансдуоденального иссечения по сравнению с 40 % и 45 % после панкреатодуоденэктомии и панкреатосохраняющей дуоденэктомии соответственно. В трёх других ретроспективных исследованиях частота осложнений при панкреатодуоденэктомии была значимо выше по сравнению с менее инвазивным трансдуоденальным иссечением или сегментарной резекцией двенадцатиперстной кишки. Однако сообщается о 5-летней частоте рецидивов 32 % после трансдуоденального иссечения виллёзных аденом. Поэтому послеоперационное эндоскопическое наблюдение обязательно после операции, а эндоскопическая резекция рецидивов после операции по-прежнему возможна.

В когорте 121 пациента с неампулярными образованиями двенадцатиперстной кишки 91 был лечен ЭМР — в противоположность хирургической терапии панкреатосохраняющей дуоденэктомией. Частота рецидивов в период наблюдения была значимо выше в группе ЭМР, чем в хирургической группе (32 % против 0 %, P < 0,001). Однако отмечалась тенденция к более высокой частоте нежелательных явлений в хирургической группе, чем в группе ЭМР (26 % против 15 %) — хотя следует отметить, что в хирургической группе лечились более крупные и более продвинутые образования. Другие исследования также показали более низкие смертность и заболеваемость, меньшее время процедуры и более короткую госпитализацию у эндоскопически леченных пациентов. Поэтому, хотя рецидивы аденом низки после панкреатосохраняющей дуоденэктомии, высокая заболеваемость и смертность, ассоциированные с этими процедурами, делают их опциями последнего выбора для большинства случаев спорадической аденомы двенадцатиперстной кишки.

Наконец, в случаях подтверждённой злокачественности двенадцатиперстной кишки требуется онкологическая резекция с лимфодиссекцией, такая как панкреатодуоденэктомия, тогда как панкреатосохраняющая дуоденэктомия и трансдуоденальное иссечение не являются онкологическими резекциями и резервируются только для предзлокачественных образований.