Область применения
Официальное положение ESGE
Гайдлайн посвящён эндоскопической диагностике и лечению поверхностных неампуллярных эпителиальных опухолей ДПК (SNADET) — прежде всего спорадических дуоденальных аденом. Оценка — по системе GRADE. Документ дополняет отдельный гайдлайн ESGE по опухолям большого дуоденального сосочка (ампуллярным); ампуллярные, подслизистые и нейроэндокринные образования здесь не рассматриваются. ДПК — технически сложная зона для эндоскопической резекции (тонкая стенка, узкий просвет, богатое кровоснабжение, близость сосочка и панкреатобилиарного протока), поэтому частота осложнений выше, чем в других отделах ЖКТ.
Дуоденальные аденомы имеют высокую вероятность прогрессии в инвазивную карциному, поэтому подлежат резекции. Ключевой баланс — между радикальностью удаления и высокой частотой нежелательных явлений (кровотечение, перфорация), которая в ДПК существенно выше, чем при резекции в толстой кишке или желудке.
Главные рекомендации (сводка)
Быстрый справочник по главным рекомендациям. Полные формулировки и остальные положения — в тематических разделах ниже.
- Все дуоденальные аденомы следует рассматривать для эндоскопической резекции — прогрессия в инвазивную карциному весьма вероятна.
- Выполнить колоноскопию (если не сделана) при дуоденальной аденоме.
- Кэп-ассистированный метод — когда расположение малого/большого сосочка и его связь с аденомой неясны при торцевой оптике.
- Дуоденоскоп (боковая оптика) — при подозрении на латерально распространяющуюся аденому с вовлечением сосочка.
- Холодная петлевая полипэктомия (CSP) — для малых (<6 мм) незлокачественных дуоденальных аденом.
- EMR — метод первой линии для незлокачественных крупных неампуллярных дуоденальных аденом.
- ESD эффективна только в руках экспертов и лишь по отдельным показаниям в экспертных центрах.
- Минимизация НЯ: фрагментарная резекция, закрытие дефекта, бесконтактный гемостаз — индивидуально.
- Наблюдение через 3 мес после лечения; при отсутствии рецидива — контроль через 1 год, далее интервалы по локализации, статусу en bloc и гистологии.
Диагностика и оценка
ESGE рекомендует использовать кэп-ассистированный метод, когда расположение малого и/или большого сосочка и его связь с дуоденальной аденомой чётко не установлены при эндоскопии с торцевой оптикой.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends the use of the cap-assisted method when the location of the minor and/or major papilla and their relationship to a duodenal adenoma is not clearly established during forward-viewing endoscopy.
ESGE рекомендует рутинное использование эндоскопа с боковой оптикой (дуоденоскопа) при подозрении на латерально распространяющуюся аденому с распространением на малый и/или большой сосочек.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends the routine use of a side-viewing endoscope when a laterally spreading adenoma with extension to the minor and/or major papilla is suspected.
ESGE предлагает использование увеличительной хромоэндоскопии для эндоскопической диагностики и стадирования дуоденальных поражений.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE suggests the use of magnifying chromoendoscopy for endoscopic diagnosis and staging of duodenal lesions.
ESGE предлагает, что при эндоскопических признаках, характерных для поверхностной дуоденальной аденомы, применение биопсии для гистологической оценки следует ограничивать до эндоскопической резекции — так как её дополнительная диагностическая ценность может быть невелика, а резекция может быть скомпрометирована (фиброз, non-lifting).
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE suggests that if endoscopic features are suggestive of superficial duodenal adenoma, the use of biopsy for histological assessment should be limited prior to endoscopic resection, since its additional diagnostic yield might be limited and resection might be compromised.
ESGE рекомендует выполнение колоноскопии, если она ещё не проведена, в случаях дуоденальной аденомы.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends performance of a colonoscopy, if that has not yet been done, in cases of duodenal adenoma.
Комментарий: Дуоденальная аденома ассоциирована с повышенным риском колоректальной неоплазии, поэтому показана колоноскопия.
Предрезекционная биопсия аденомы ДПК может вызвать подслизистый фиброз и затруднить последующий подъём («non-lifting»), осложняя резекцию, при этом мало добавляя к диагнозу. Поэтому при типичной эндоскопической картине биопсию перед резекцией ограничивают.
Показания к резекции
ESGE рекомендует, что все дуоденальные аденомы следует рассматривать для эндоскопической резекции, поскольку прогрессия в инвазивную карциному весьма вероятна.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends that all duodenal adenomas should be considered for endoscopic resection as progression to invasive carcinoma is highly likely.
Техника эндоскопической резекции
ESGE предлагает холодную петлевую полипэктомию (CSP) для малых (размером <6 мм) незлокачественных дуоденальных аденом.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE suggests cold snare polypectomy for small (<6 mm in size) nonmalignant duodenal adenomas.
ESGE рекомендует эндоскопическую резекцию слизистой (EMR) как метод первой линии эндоскопической резекции для незлокачественных крупных неампуллярных дуоденальных аденом.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends endoscopic mucosal resection (EMR) as the first-line endoscopic resection technique for nonmalignant large nonampullary duodenal adenomas.
ESGE рекомендует, что эндоскопическая подслизистая диссекция (ESD) для дуоденальных аденом является эффективной техникой резекции только в руках экспертов.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends that endoscopic submucosal dissection (ESD) for duodenal adenomas is an effective resection technique only in expert hands.
ESGE рекомендует, что дуоденальную ESD следует резервировать для отдельных показаний в экспертных ESD-центрах.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends that duodenal ESD should be reserved for select indications at expert ESD centers.
ESGE предлагает, что в руках экспертов эндоскопическая полнослойная резекция (EFTR) может быть альтернативой хирургии или ESD для отдельных случаев неподнимающихся (non-lifting) дуоденальных аденом размером до 25 мм без признаков глубокой подслизистой инвазии.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE suggests that, in expert hands, endoscopic full-thickness resection could be an alternative to surgery or ESD for select cases of nonlifting duodenal adenomas up to 25 mm in size without signs of deep submucosal invasion.
ESGE предлагает, что дополнительная роль абляционных или иных техник деструкции опухоли минимальна из-за недостаточной эффективности.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE suggests that an additive role for ablative or other tumor-destruction techniques is minimal because of lack of efficacy.
Выбор техники по размеру и характеру поражения
Малые (<6 мм) — холодная петля (CSP). Крупные незлокачественные аденомы — EMR первой линии (при необходимости фрагментарно). ESD — только в экспертных центрах по отдельным показаниям (лучше R0 при крупных, но существенно выше риск перфорации — интрапроцедурная до 30%). EFTR — резерв для non-lifting поражений до 25 мм без глубокой инвазии. Абляция как самостоятельный метод неэффективна (лишь как адъювант на края).
Профилактика и минимизация осложнений
ESGE рекомендует использовать техники, минимизирующие нежелательные явления, такие как немедленное или отсроченное кровотечение и перфорация. К ним относятся фрагментарная резекция, техники закрытия дефекта, бесконтактный гемостаз и другие новые методики; их следует применять индивидуально в каждом случае.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends using techniques that minimize adverse events such as immediate or delayed bleeding or perforation. These may include piecemeal resection, defect closure techniques, noncontact hemostasis, and other emerging techniques, and these should be considered on a case-by-case basis.
ESGE рекомендует, что высокую частоту нежелательных явлений при дуоденальной резекции можно снизить техниками закрытия мукозного дефекта — эндоскопическим клипированием или OTS-клипсами — а также бесконтактными гемостатическими мерами.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends that the high adverse event rate with duodenal resection may be reduced by mucosal defect closure techniques such as endoscopic clipping or OTS clipping, and by noncontact hemostatic measures.
Частота осложнений (по данным гайдлайна)
Дуоденальная EMR: полная резекция достигается в 94,1% поражений, но нежелательные явления отмечаются в 22,9% (преимущественно отсроченное кровотечение — 18,6%), крупные НЯ — в 15,3%. ESD ассоциирована со значимо более высокой перфорацией (интрапроцедурная до 30%, плюс отсроченная). Профилактическое закрытие мукозного дефекта клипсами существенно снижает риск отсроченного кровотечения и перфорации.
Наблюдение и рецидивы
ESGE рекомендует эндоскопическое наблюдение через 3 месяца после первичного лечения. При отсутствии рецидива следующую контрольную эндоскопию следует выполнить через 1 год. В дальнейшем интервалы наблюдения адаптируют к локализации поражения, статусу резекции en bloc и исходному гистологическому результату.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends endoscopic surveillance 3 months after the index treatment. In cases of no recurrence, a further follow-up endoscopy should be done 1 year later. Thereafter, surveillance intervals should be adapted to the lesion site, en bloc resection status, and initial histological result.
ESGE рекомендует, что рецидивы после эндоскопического лечения поверхностных неампуллярных дуоденальных поражений могут вестись эндоскопически, если это технически выполнимо и при отсутствии подозрения на злокачественность.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends that recurrences after endoscopic treatment for superficial nonampullary duodenal lesions can be managed endoscopically, if this is deemed technically feasible and in the absence of suspected malignancy.
ESGE предлагает, что выбор эндоскопической техники для ведения рецидивной аденомы следует оставить на усмотрение эндоскописта, в зависимости от морфологии поражения и характеристик пациента.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE suggests that the choice of endoscopic technique to manage recurrent adenoma should be left to the discretion of the endoscopist, according to the morphology of the lesion and patient characteristics.
Клинический перенос официального гайдлайна ESGE (Endoscopy 2021; 53: 522–534, DOI 10.1055/a-1442-2395). Все рекомендации переведены дословно, с бейджами GRADE (сила + достоверность) и английским оригиналом; нарратив разделов изложен подробно своими словами со всеми ключевыми числами. Документ дополняет гайдлайн ESGE по опухолям БДС и не рассматривает ампуллярные, подслизистые и нейроэндокринные образования. Первоисточник © 2021 ESGE (Georg Thieme Verlag), все права защищены; оригинальный PDF приложён. Не переносятся список литературы, приложения и методология.