Эндоскопическое лечение камней общего желчного протока

Основные рекомендации (сводка)

1.Введение и методология

Желчные камни — очень распространённая проблема в развитых странах. Большинство пациентов с желчными камнями остаются бессимптомными в течение всей жизни, но у 10 %–25 % из них могут развиться билиарная боль или осложнения, с ежегодным риском около 2 %–3 % для симптомного заболевания и 1 %–2 % для крупных осложнений. Развитие симптомного заболевания и осложнений в основном связано с миграцией камней в общий желчный проток (ОЖП). Камни общего желчного протока (КОЖП) могут лечиться эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией (ЭРХПГ) или хирургически во время холецистэктомии. Цель настоящего руководства, основанного на доказательствах и консенсусе и заказанного ESGE, — дать практические советы по ведению пациентов с КОЖП. В нём рассматриваются диагностические стратегии у пациентов с подозреваемыми КОЖП, а также различные доступные лечебные опции при КОЖП.

Методология. ESGE заказало настоящее руководство (председатель J.v.H.) и назначило руководителя (G.M.), пригласившего перечисленных авторов участвовать в разработке проекта. Ключевые вопросы подготовлены координирующей группой (G.M. и G.P.) и затем утверждены остальными членами. Координирующая группа сформировала рабочие подгруппы, каждая со своим руководителем, и разделила ключевые темы между этими подгруппами.

Каждая рабочая группа выполнила систематический поиск литературы для подготовки основанных на доказательствах и хорошо сбалансированных заявлений по назначенным ей ключевым вопросам. Координирующая группа независимо выполнила систематические поиски литературы: окончательно осуществлялся поиск в PubMed/Medline, EMBASE, библиотеке Cochrane и интернете по работам, опубликованным до апреля 2018 г. Поиск был сфокусирован на полностью опубликованных РКИ, метаанализах и проспективных сериях. Ретроспективные анализы, серии случаев и тезисы также включались, если они касались тем, не охваченных проспективными исследованиями. Поиск литературы был ограничен работами, опубликованными на английском языке после 1990 г. После дальнейшего изучения их содержания статьи, содержавшие релевантные данные, были включены и обобщены в литературных таблицах по ключевым темам (таблицы 1s–14s). Все отобранные статьи градуировались по уровню доказательств и силе рекомендации согласно системе GRADE. Каждая рабочая группа разработала черновик и предложила заявления по назначенным ей ключевым вопросам, которые обсуждались и голосовались на пленарных встречах в феврале 2017 г. в Дюссельдорфе, Германия, и в октябре 2017 г. в Барселоне, Испания. В апреле 2018 г. черновик, подготовленный координирующей группой, был направлен всем членам группы.

После согласия всех членов группы рукопись была рецензирована двумя членами Управляющего совета ESGE и двумя внешними рецензентами и затем направлена для дальнейших замечаний в национальные общества ESGE и индивидуальным членам. Затем рукопись была подана в Endoscopy для публикации. Настоящее руководство выпущено в 2019 г. и будет рассмотрено для пересмотра в 2023 г. или ранее, если появятся новые релевантные доказательства.

3.Общие принципы: эпидемиология и естественное течение

Эпидемиология. Желчные камни распространены с частотой до 10 %–15 % в развитых странах и общей кумулятивной заболеваемостью образования желчных камней 0,60 % в год. Согласно крупному шведскому регистру, распространённость КОЖП, выявляемых при интраоперационной холангиографии (ИОХГ), составляет 11,6 % у пациентов с симптомными камнями желчного пузыря; другие проспективные исследования описали распространённость КОЖП, выявляемых при ИОХГ, в диапазоне от 4,6 % до 12 % в Европе и до 20,9 % в Южной Америке. Предложена распространённость 8 %–18 % для КОЖП у пациентов с симптомными камнями желчного пузыря. Ни одно исследование не было сфокусировано на распространённости КОЖП у пациентов с бессимптомными камнями желчного пузыря, поскольку большинство исследований основаны на ИОХГ во время холецистэктомии по поводу симптомного заболевания.

Естественное течение КОЖП описано не хорошо, но данные исследования GallRiks предполагают, что при выявлении КОЖП они должны быть удалены для снижения риска осложнений со временем: из 3969 пациентов с КОЖП при ИОХГ у 594 КОЖП были оставлены на месте. В ходе наблюдения продолжительностью от 0 до 4 лет у 25,3 % пациентов с КОЖП in situ развились осложнения (панкреатит, холангит или обструкция желчного протока) против 12,7 % пациентов, которым было выполнено удаление КОЖП (отношение шансов [ОШ] 0,44, 95 % ДИ 0,35–0,55). Вероятность неблагоприятного исхода возрастала с размером КОЖП, но частота осложнений даже для КОЖП менее 4 мм составила 5,9 % против 8,9 % для более крупных КОЖП (ОШ 0,52, 95 % ДИ 0,34–0,79).

Эти данные поддерживают стратегию извлечения КОЖП независимо от размера, хотя некоторые предшествующие исследования предполагали, что малые неподозреваемые камни могут отходить спонтанно без необходимости вмешательства (таблица 1s). Спонтанное отхождение малых КОЖП без серьёзных осложнений документировано Collins у 24 из 46 пациентов с дефектом наполнения, наблюдавшимся при ИОХГ, у которых катетер в пузырном протоке был оставлен на месте после лапароскопической холецистэктомии. Бессимптомная миграция малых (менее 8 мм) камней также отмечена в интервале между диагностикой при эндоскопической ультрасонографии (ЭУС) и ЭРХПГ.

Несмотря на отсутствие контролируемых исследований, некоторые факторы благоприятствуют политике экстракции камней при бессимптомных КОЖП: возникновение неблагоприятных исходов не различается у пациентов, классифицированных как бессимптомные или симптомные; пожизненный риск нелеченных КОЖП неизвестен и может быть выше сообщённого; тяжёлые осложнения, такие как холангит, панкреатит или обструктивная желтуха, могут возникать без предшествующих настораживающих симптомов. Консервативный подход может рассматриваться только у пациентов, у которых риски хирургической или эндоскопической экстракции КОЖП выше рисков оставления камней in situ. При предложении экстракции камней бессимптомным пациентам с КОЖП пациенты должны быть осведомлены об ограниченности доказательств в отношении этой рекомендации и о риске ЭРХПГ, который может быть повышен у бессимптомных пациентов.

4.Определение риска наличия КОЖП

Пациенты с риском наличия КОЖП — такие как пациенты с желчными камнями, обращающиеся с симптомами, — подвергаются неинвазивным тестам, таким как печёночные функциональные пробы (ПФП) и УЗИ живота, в качестве сортировки для определения необходимости дальнейших оценок для подтверждения наличия КОЖП.

Недавний систематический обзор, включивший пять исследований, оценил диагностическую точность ПФП (1 исследование) и УЗИ (5 исследований) для КОЖП. Все исследования были плохого методологического качества. Чувствительность билирубина (точка отсечения > 22,23 мкмоль/л или > 1,3 мг/дл) и щелочной фосфатазы (точка отсечения > 125 Ед/л) для КОЖП составила 84 % (95 % доверительный интервал [ДИ] 64 %–95 %) и 91 % (95 % ДИ 74 %–99 %) соответственно; специфичность — 91 % (95 % ДИ 86 %–94 %) и 79 % (95 % ДИ 74 %–84 %) соответственно. В отношении УЗИ чувствительность составила 73 % (95 % ДИ 44 %–95 %), а специфичность — 91 % (95 % ДИ 84 %–95 %). Находки УЗИ считались положительными при визуализации КОЖП и/или расширении ОЖП.

Мультидетекторная многофазная компьютерная томография (КТ) при применении для исследования пациентов с КОЖП имела чувствительность 78 % и специфичность 96 % в ретроспективном исследовании. Размер и состав камней значимо влияют на точность КТ, которая значимо ниже, когда камни менее 5 мм (56,5 % против 81,2 %) или имеют плотность, схожую с желчью. Коронарная реконструкция не повышает диагностическую эффективность КТ.

Предтестовая вероятность КОЖП у подозреваемых пациентов существенна для отбора тех пациентов, которые больше всего выиграют от более точной оценки. Разработано несколько предиктивных моделей, комбинирующих клинические, биохимические и ультразвуковые находки для выявления пациентов высокого риска (таблица 2s).

Риск наличия КОЖП несмотря на нормальные ПФП и УЗИ адекватно оценивался в двух исследованиях. В крупном исследовании, включившем 765 пациентов с подтверждёнными при ЭРХПГ КОЖП, у 541 были ранее документированные ПФП, и у 29 (5,4 %) ПФП были нормальными. Возраст более 55 лет и наличие боли были независимо ассоциированы с нормальными ПФП у пациентов с КОЖП. Более недавнее ретроспективное исследование, включившее 413 пациентов с желчными камнями, которым выполнялись УЗИ и магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) по поводу подозреваемых КОЖП, показало, что у 109/413 (26,3 %) КОЖП были выявлены при МРХПГ, но у 7/109 (6,4 %) УЗИ и ПФП (один или более из общего билирубина, ЩФ, АСТ, АЛТ или ГГТ) были нормальными.

Роль ЭУС и МРХПГ. Диагностическая точность ЭУС и МРХПГ для выявления КОЖП широко исследована. Meeralam и соавт. в недавнем метаанализе пяти прямых сравнительных исследований продемонстрировали, что диагностическая точность была высокой для обоих методов (чувствительность 97 % против 90 % и специфичность 87 % против 92 % для ЭУС и МРХПГ соответственно), но общее диагностическое ОШ ЭУС было значимо выше (P = 0,008). Они показали, что это было в основном за счёт значимо более высокой чувствительности ЭУС по сравнению с МРХПГ — особенно в выявлении малых камней, — тогда как специфичность значимо не различалась. Высокая точность обоих методов продемонстрирована другим метаанализом, включившим 18 исследований (2 сравнительных, 5 оценивавших МРХПГ в одиночку и 11 — ЭУС в одиночку). Чувствительность и специфичность составили соответственно 95 % (95 % ДИ 91 %–97 %) и 97 % (95 % ДИ 94 %–99 %) для ЭУС и 93 % (95 % ДИ 87 %–96 %) и 96 % (95 % ДИ 90 %–98 %) для МРХПГ.

Различные соображения могут помочь выбрать наиболее адекватную процедуру, если доступны обе и у пациента нет факторов, препятствующих МРХПГ, — таких как клаустрофобия, ожирение, кардиостимулятор или металлические клипсы. Sonnemberg и соавт., выполнив пороговый анализ затрат, заключили, что при предтестовой вероятности КОЖП < 40 % МРХПГ будет представлять процедуру выбора. При предтестовой вероятности в диапазоне 40 %–91 % ЭУС должна быть предпочтительной модальностью визуализации, поскольку она позволяет выполнить ЭРХПГ в той же сессии, если результаты ЭУС положительны на КОЖП. Однако применимость их результатов ограничена, поскольку они строго зависят от затрат каждой процедуры и локальных правил возмещения. Кроме того, следует учитывать логистические вопросы планирования ЭУС и ЭРХПГ в одном временном окне. Минимально инвазивный характер МРХПГ, её пригодность при изменённой гастродуоденальной анатомии и её способность визуализировать всё желчное дерево также следует учитывать при выборе между двумя методами.

5.Выполнение ЭРХПГ

Процедура ЭРХПГ часто ассоциирована с возникновением бактериемии, которая в большинстве случаев транзиторна. Возникновение холангита — нечастое событие, происходящее главным образом в подгруппе пациентов более высокого риска, таких как пациенты с билиарной обструкцией и неполным билиарным дренированием.

Роль антибиотикопрофилактики в снижении частоты холангита оценивалась несколькими РКИ, значимо различавшимися по типу антибиотика, длительности введения и показаниям к ЭРХПГ, и тремя метаанализами (таблица 3s). Наиболее недавний метаанализ девяти РКИ (1573 пациента) указал, что антибиотикопрофилактика может снижать бактериемию и может предотвращать холангит и септицемию у пациентов, которым выполняется плановая ЭРХПГ. Однако в метаанализах случайных эффектов значимым оставался только эффект на бактериемию; если ЭРХПГ разрешала билиарную обструкцию при первой процедуре, значимой выгоды от применения антибиотикопрофилактики для предотвращения холангита не было (относительный риск [ОР] 0,98, 95 % ДИ 0,35–2,69, лишь три исследования).

Cotton и соавт. сообщили в ретроспективной серии 11 484 ЭРХПГ, выполненных за 11 лет, что несмотря на прогрессивное снижение применения антибиотикопрофилактики за годы (с 95 % до 25 % пациентов ЭРХПГ) частота инфекций снизилась с 0,48 % до 0,25 %. В многофакторной модели эндоскопическое лечение КОЖП не было ассоциировано с повышенным риском развития холангита после ЭРХПГ. Все эти данные предполагают, что не все пациенты выигрывают от антибиотикопрофилактики и что пациенты с КОЖП не должны рутинно получать антибиотикопрофилактику перед ЭРХПГ (таблица 3s). Пациенты с продолжающимся острым холангитом уже должны получать антибиотики на момент вмешательства, и дополнительные антибиотики не рекомендуются.

Антибиотикопрофилактику следует рассматривать у пациентов с рефрактерными КОЖП, которым выполняется экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ) для очищения ОЖП. Данных по пациентам, которым выполняется холангиоскопически ассистированная литотрипсия, нет; тем не менее антибиотикопрофилактика, вероятно, целесообразна, поскольку два недавних проспективных исследования продемонстрировали, что холангиоскопия сама по себе может нести риск бактериемии в диапазоне от 8,8 % до 13,9 % и что до 9,7 % пациентов могут развить инфекционные осложнения несмотря на применение постпроцедурных антибиотиков. Взятие биопсий, пожилой возраст, предшествующая установка стента и лазерная либо электрогидравлическая литотрипсия (ЭГЛ) вероятно повышают риск развития инфекции или стойкой бактериемии. Антибиотикопрофилактика в некоторых особых условиях, например у пациентов после трансплантации печени, рассматривалась как вне области настоящего руководства.

Различные технические аспекты — как глубокой билиарной канюляции, так и эндоскопической сфинктеротомии — рассмотрены в других руководствах. Критический шаг для получения успешной экстракции камня — обеспечить адекватный выход для камней, подлежащих удалению, с помощью эндоскопической сфинктеротомии в одиночку, эндоскопической баллонной дилатации сосочка в одиночку либо их комбинации. Однако баллонная дилатация сосочка в одиночку остаётся непопулярной и не отстаивается для рутинного применения, поскольку она ассоциирована с более низким техническим успехом очищения от камней, необходимостью механической литотрипсии чаще, чем при эндоскопической сфинктеротомии, и предполагаемым повышенным риском панкреатита. В настоящее время применение первичной баллонной дилатации сосочка без эндоскопической сфинктеротомии рассматривается главным образом у пациентов с коагулопатией или с изменённой анатомией, имеющих камни менее 8 мм. Подходящая длина эндоскопической сфинктеротомии должна корректироваться согласно анатомии сосочка и размеру камня. Данные о влиянии длины эндоскопической сфинктеротомии на частоту рецидива камней в настоящее время противоречивы.

Два многоцентровых РКИ сравнили эффективность баллонных против корзинчатых катетеров для экстракции КОЖП размером ≤ 10 мм или < 11 мм после эндоскопической сфинктеротомии. В одном РКИ (158 пациентов) баллонный катетер достиг более высокой частоты очищения, чем корзинчатый (92,3 % против 80,0 %). Другое РКИ (184 пациента) сообщило схожую эффективность корзинчатых и баллонных катетеров для экстракции камней, но диаметр камня < 6 мм был независимо ассоциирован с неудачным удалением камня в течение 10 минут при использовании корзинчатого катетера — из-за невозможности захватить камень корзиной. Различий в безопасности в двух исследованиях не сообщено.

Корзины и баллоны для экстракции камней коммерчески доступны в различных конфигурациях. Пока сравнительных исследований между различными моделями корзинчатых катетеров не существует. В целом выбор устройства зависит главным образом от анатомии желчного протока, характеристик камня, финансовых соображений и личных предпочтений.

5.4.Билиарное стентирование при неполном удалении КОЖП

Эндоскопическая сфинктеротомия с экстракцией камня имеет частоты успеха 80 %–90 % в лечении КОЖП. Когда КОЖП не могут быть полностью удалены, часто устанавливается пластиковый стент для устранения обструкции — перед второй попыткой экстракции камня либо последующим хирургическим вмешательством. Постоянно находящийся эндопротез может уменьшить объём и число камней, как сообщено девятью исследованиями (три проспективных и шесть ретроспективных) с участием в общей сложности 364 пациентов (таблица 4s). Частота успеха удаления камней после предшествующей ЭРХПГ с билиарным стентированием, по сообщениям, варьирует от 44 % до 96 % (таблица 5s).

Механизм, которым камни изменяются в числе и размере, неясен. Вероятно, непрерывное трение между пластиковым стентом и камнями создаёт силы напряжения, облегчающие дезинтеграцию камней и уменьшающие их размер.

Исследований, сравнивающих разные типы билиарных пластиковых стентов либо пластиковые против металлических стентов, нет. Аналогично, нет специфических проспективных сравнительных данных о том, предпочтительнее ли один или более одного билиарного стента у пациентов с неполным удалением камней. В единственном опубликованном ретроспективном исследовании 64 пожилым пациентам (≥ 65 лет) с крупными (≥ 20 мм) или множественными (≥ 3) КОЖП была выполнена установка одиночного или двойного пластикового стента во время исходной ЭРХПГ. Примерно через 3 месяца удаление камней предпринималось при второй ЭРХПГ стандартными методиками. Двойное пластиковое билиарное стентирование (7 или 8,5 Fr) превосходило одиночное стентирование (8,5 Fr) в поддержании более высокой частоты 3-месячной проходимости стента (P = 0,008), но было схожим в отношении уменьшения размера и числа камней. Различий в осложнениях не найдено.

В последние годы некоторые исследования с небольшими серями пациентов оценили ведение неполного удаления камней с использованием полностью покрытых саморасширяющихся металлических стентов (СРМС) (таблица 6s). В крупнейшей ретроспективной серии случаев 44 пациента получили покрытые СРМС (диаметр 10 мм, длина 60 мм). После медианной длительности стояния 8 недель 36/42 стента (82 %) были удалены с успешным очищением протока. Медианное постпроцедурное наблюдение составило 15 месяцев. У четырёх пациентов (9 %) развился пост-ЭРХПГ панкреатит (лёгкий у 3, умеренный у 1), у двух пациентов (4 %) — постпроцедурный холангит и у одного (2 %) — гематемезис. В ходе наблюдения у 10 пациентов (22,7 %) была случайная миграция стента (дистально у 6, проксимально у 4), но ни у одного из них она не была клинически значимой — все были обнаружены во время последующей ЭРХПГ.

В настоящее время покрытые СРМС могут рассматриваться как альтернатива пластиковым стентам для дренирования желчных протоков после неуспешного удаления камня, но есть неопределённости относительно того, как долго стенты следует оставлять на месте, и отношения затраты–польза этого лечения.

Сроки удаления/замены стента. Интервалы 3–6 месяцев для рутинной ЭРХПГ и замены стента обычно рекомендуются для снижения частоты осложнений — главным образом холангита. Одно рандомизированное проспективное исследование, включившее 78 пациентов с первичной неудачей удаления билиарного камня, которым была выполнена установка пластикового стента 10 Fr, сравнило два подхода: либо систематическую замену стента каждые 3 месяца, либо замену стента по требованию при возникновении симптомов. Холангит был значимо более частым в группе с заменой стента по требованию (35,9 % против 7,7 %; P < 0,03).

Окончательное стентирование предлагалось при трудных КОЖП у пожилых с сопутствующей патологией и ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни — учитывая, что ЭРХПГ у пациентов старше 90 лет может нести риски кровотечения, кардиопульмональных событий и смертности, повышенные в два-три раза (отношение частот заболеваемости [IRR] 2,4, 95 % ДИ 1,1–5,2; IRR 3,7, 95 % ДИ 1,0–13,9; и IRR 3,8, 95 % ДИ 1,0–14,4 соответственно), и что пациенты старше 80 лет имели двукратный риск связанной с процедурой смерти (IRR 2,4; 95 % ДИ 1,3–4,5). Однако к окончательному стентированию по поводу КОЖП следует подходить с осторожностью. Шесть серий, включивших 230 пациентов, сообщили частоту осложнений окончательного билиарного стентирования — главным образом холангита — 34 %–63 % при частоте смертности 2,3 %–23,5 % за 16–39 месяцев наблюдения (таблица 7s).

Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) с препаратом терпенов (Rowachol) или без него предлагалась как дополнительное лечение для индукции уменьшения камней при применении вместе с билиарными эндопротезами, но в двух РКИ добавление терапии УДХК к эндопротезному лечению не показало эффекта на уменьшение размера камня или успешное очищение протока. УДХК вводилась с целью снижения частоты рецидива камней после успешного удаления КОЖП у пациентов с факторами риска, такими как расширение ОЖП, замедленное опорожнение желчных путей (билиарная стриктура, стеноз сосочка) либо наличие камней желчного пузыря, периампулярного дивертикула или системных заболеваний, вызывающих образование камней. Два РКИ исследовали этот вопрос, и оба выявили отсутствие значимого различия в отношении рецидива камней.

6.Трудные камни

«Трудные» желчные камни определяются по их диаметру (> 1,5 см), числу, необычной форме (бочкообразные) или локализации (внутрипечёночные, пузырный проток) либо из-за анатомических факторов (сужение желчного протока дистальнее камня, S-образный ОЖП, вклинение камня, более короткая длина дистального ОЖП или острая ангуляция дистального ОЖП < 135°). Очищение от трудного камня обычно не может быть достигнуто стандартными методиками, поэтому могут потребоваться множественные процедуры и дополнительные интервенционные методики (дилатация большим баллоном, механическая литотрипсия, холангиоскопически ассистированная электрогидравлическая/лазерная литотрипсия либо ЭУВЛ).

С момента первоначального описания в 2003 г. Ersoz и соавт. применение эндоскопической баллонной дилатации сосочка большим баллоном (EPLBD) после эндоскопической сфинктеротомии стало широко распространённым для ведения трудных КОЖП. В общей сложности семь РКИ и пять метаанализов сравнили эффективность и безопасность EPLBD с эндоскопической сфинктеротомией против эндоскопической сфинктеротомии в одиночку (таблица 8s).

В итоге эндоскопическая сфинктеротомия + EPLBD снижает потребность в механической литотрипсии примерно на 30 %–50 % по сравнению с эндоскопической сфинктеротомией в одиночку, тогда как общая частота успешного удаления камней остаётся идентичной. Частота крупных нежелательных явлений — главным образом панкреатита, кровотечения и перфорации — между двумя группами была схожей в 6 из 7 РКИ, тогда как в исследовании Stefanidis и соавт. она была значимо ниже для EPLBD плюс эндоскопическая сфинктеротомия по сравнению с эндоскопической сфинктеротомией в одиночку. В систематическом обзоре (рассмотрено 30 исследований) частота общих нежелательных явлений (панкреатит, кровотечение, перфорация) была ниже для эндоскопической сфинктеротомии с EPLBD, чем для эндоскопической сфинктеротомии в одиночку (8,3 % против 12,7 %, ОШ 1,60; P < 0,001).

Исходя из этих данных, если крупные камни желчного протока видны при ЭРХПГ или срезовой визуализации, эндоскопическая сфинктеротомия в сочетании с EPLBD может применяться как подход первой линии для облегчения удаления трудного билиарного камня. Другое возможное показание к выполнению EPLBD — лечение рецидивирующих КОЖП у лиц с предшествующей эндоскопической сфинктеротомией, поскольку расширение эндоскопической сфинктеротомии может быть ассоциировано с высоким риском кровотечения и перфорации (рис. 2).

EPLBD может выполняться после либо большой, либо ограниченной эндоскопической сфинктеротомии. Многоцентровой ретроспективный анализ из Азии, включивший 946 пациентов, обнаружил, что большая эндоскопическая сфинктеротомия перед EPLBD была независимо ассоциирована с увеличением общих нежелательных явлений (ОШ 3,4, 95 % ДИ 1,8–6,6; P < 0,001). Риск кровотечения был выше в группе большой против ограниченной эндоскопической сфинктеротомии (ОШ 6,2, 95 % ДИ 2,4–16,3; P < 0,001). Перфорация найдена лишь у девяти пациентов, но была фатальной у трёх из них. Хотя независимым предиктором перфорации была только стриктура дистального ОЖП, а не размер эндоскопической сфинктеротомии, два из трёх фатальных случаев были ассоциированы с большой эндоскопической сфинктеротомией. Недавний обзор литературы предложил выполнять малую или среднего размера эндоскопическую сфинктеротомию (от 1/3 до 1/2 расстояния до «крыши» сосочка), а не большую, перед EPLBD. Тем не менее в реальной жизни большинство эндоскопистов решают выполнить EPLBD, когда их попытки удалить камни оказались неудачными после уже выполненной полной эндоскопической сфинктеротомии.

EPLBD выполняется дилатационным баллоном диаметром от 12 до 20 мм. Критерии выбора размера баллона для EPLBD специально не оценивались в проспективных исследованиях. В большинстве опубликованных исследований диаметр дистальной части ОЖП использовался как критерий выбора размера баллона. Риск перфорации возрастает, когда диаметр баллона больше диаметра дистальной части ОЖП и при наличии стриктуры.

Огромное большинство исследований сообщили длительность дилатации 10–180 секунд от исчезновения «перетяжки», причём лишь три исследования сообщили длительность более 60 секунд. Одно РКИ продемонстрировало, что частота осложнений схожа независимо от того, составляет ли длительность EPLBD 30 или 60 секунд. Более того, метаанализ продемонстрировал, что короткая длительность (< 1 минуты) против длительной (≥ 1 минуты) EPLBD значимо не влияет на частоту очищения ОЖП. Согласно этим данным, длительность баллонной дилатации должна быть между 30 и 60 секундами от исчезновения «перетяжки».

Механическая литотрипсия — простейший доступный метод фрагментации КОЖП. Она состоит в захвате камня в усиленную корзину и последующем его раздавливании путём смыкания корзины о металлический спиральный чехол. Применяются две методики механической литотрипсии: вне канала эндоскопа (OTS) и через канал эндоскопа (TTS). Методика OTS представляет «спасительную» процедуру, выполняемую когда стандартная корзина захватывает крупный камень и вклинивается в сосочке, тогда как методика TTS предпочтительна в плановых случаях.

Механическая литотрипсия, по сообщениям, — эффективная и безопасная методика, но могут потребоваться множественные сессии. Сообщённые частоты успеха варьируют между 76 % и 91 %, а общие осложнения — от 3 % до 34 % при минимальной смертности (таблица 9s). Три исследования оценили предикторы неудачи механической литотрипсии с помощью многофакторного анализа. В ретроспективном исследовании размер камня был единственной переменной, влиявшей на частоту успеха. Последующее проспективное исследование сообщило, что размер камня следует рассматривать вместе с диаметром желчного протока, предположив, что только наличие вклинения камня значимо предсказывало неудачу механической литотрипсии. В другом более недавнем ретроспективном исследовании вклинение камня, размер камня > 30 мм и отношение диаметра камня к диаметру ОЖП > 1 были значимыми предикторами неудачи механической литотрипсии.

Наиболее частые и опасные осложнения механической литотрипсии — захват (заклинивание) корзины, поломка корзины, перелом тягового троса или поломка ручки. В многоцентровом исследовании Thomas и соавт., включившем 643 пациента и использовавшем методику TTS, частота связанных с механической литотрипсией технических осложнений составила 3,5 %. Эти осложнения обычно лечатся другими типами литотрипсии (OTS, ЭУВЛ или холангиоскопически ассистированная литотрипсия), расширением сфинктеротомии либо стентированием.

Внутрипротоковая ударно-волновая литотрипсия представляет альтернативный метод фрагментации желчных камней и обеспечения их удаления. Существуют два метода генерации ударных волн в жидкости — с использованием либо биполярного зонда, способного генерировать искру в случае ЭГЛ, либо системы импульсного лазера на красителе в случае лазерной литотрипсии. Как ЭГЛ, так и лазерная литотрипсия предпочтительно выполняются под прямым визуальным контролем с холангиоскопическим наведением.

Существуют три основные методики холангиоскопии: (i) двухоператорная специальная холангиоскопическая система «мать–дитя» (MBC); (ii) однооператорная катетерная холангиоскопическая система (SOC); и (iii) прямое применение ультратонкого эндоскопа или тонкого гастроскопа (прямая пероральная холангиоскопия [DPOC]). Процедуры различаются по числу операторов, управляемости, качеству изображения и методу доступа, что приводит к переменным частотам успеха. Детальный технологический обзор ESGE по методикам холангиоскопии опубликован недавно. Все три методики позволяют выполнять лазерную литотрипсию и ЭГЛ.

Korrapati и соавт. проанализировали эффективность пероральной холангиоскопии при трудных камнях желчного протока. Они оценили общую частоту очищения от камней в 88 % (95 % ДИ 85 %–91 %), причём SOC показала высокую частоту технического успеха. Попыток сравнить ЭГЛ и лазерную литотрипсию не предпринималось.

Как ЭГЛ, так и лазерная литотрипсия — эффективные методы удаления трудных камней желчного протока с частотой очищения 69 %–81 % за одну сессию и 97 %–100 % после множественных сессий. Однако прямых сравнений между разными методами не опубликовано. В одном недавнем РКИ пациенты с камнями желчного протока > 1 см лечились либо лазерной литотрипсией, либо конвенциональной терапией (включавшей EPLBD и механическую литотрипсию) и достигли частот эндоскопического очищения за одну сессию 93 % и 67 % соответственно.

При рассмотрении «сырых» данных Korrapati и соавт. частота осложнений варьировала между 0 % и 25 % (в среднем 7 %, 95 % ДИ 6 %–9 %). Холангит — наиболее часто сообщаемое осложнение. Панкреатит — редкое осложнение, вероятно из-за высокого процента предсуществующих сфинктеротомий. В целом доступные данные предполагают, что внутрипросветная литотрипсия — эффективный и безопасный метод лечения трудных билиарных камней (таблица 10s; рис. 2), но данных, поддерживающих превосходство одного метода над другим, нет.

ЭУВЛ использует электрогидравлическую или электромагнитную энергию для генерации ударных волн, которые затем проходят через мягкие ткани тела для фрагментации КОЖП. ЭУВЛ — сложная и технически требовательная процедура. Устанавливается назобилиарный дренаж для флюороскопической идентификации и наведения на КОЖП и для непрерывной ирригации желчного протока физиологическим раствором во время ЭУВЛ. Кроме того, требуются множественные сессии ЭУВЛ и последующие процедуры ЭРХПГ для извлечения фрагментов камня. Сообщены частоты протокового очищения 70 %–90 % при ЭУВЛ.

Несколько контролируемых исследований сравнили ЭУВЛ с ЭГЛ или лазерной литотрипсией для разрушения камней. Эти исследования предполагают, что эффективность окончательного очищения протока при лазерной литотрипсии превосходит таковую ЭУВЛ (83 %–97 % против 53 %–73 %), тогда как она схожа для ЭГЛ и ЭУВЛ (74 % против 78,5 %). Связанные с ЭУВЛ нежелательные явления варьируют от 9 % до 35,7 %, включая преимущественно холангит и панкреатит. Малые побочные эффекты, такие как боль, локальное формирование гематомы и микрогематурия, часты.

7.Эндоскопическое ведение КОЖП и хирургия

ЭРХПГ с очищением от камней представляет первичное и окончательное лечение у пациентов с КОЖП и предшествующей холецистэктомией. У пациентов с КОЖП и желчным пузырём in situ следует рассматривать как ведение КОЖП, так и удаление желчного пузыря. Когда ЭРХПГ выбрана как методика лечения КОЖП, доступны разные опции в отношении последовательности эндоскопии и хирургии. По сути, ЭРХПГ может выполняться до (предоперационная ЭРХПГ), во время (интраоперационная ЭРХПГ) или после (послеоперационная ЭРХПГ) холецистэктомии. Предоперационная ЭРХПГ практикуется наиболее часто, поскольку она высокоэффективна и как эндоскопист, так и хирург лечат пациента в среде, приспособленной к их собственным потребностям и рутинам.

Последовательная стратегия. Лапароскопическая холецистэктомия представляет стандартное лечение у пациентов с КОЖП и камнями желчного пузыря после эндоскопического очищения от КОЖП. Cochrane-обзор 2007 г., рассмотревший пять РКИ с участием 662 пациентов, леченных по поводу холедохолитиаза с холецистолитиазом, выявил преимущество холецистэктомии. За период наблюдения от 17 месяцев до более 5 лет смертность была выше в группе «наблюдай и жди» по сравнению с группой холецистэктомии (14,1 % против 7,9 %; ОР 1,78, 95 % ДИ 1,15–2,75), и различие сохранялось при рассмотрении только пациентов высокого хирургического риска.

Аналогично, эндоскопическая сфинктеротомия с последующим «наблюдай и жди» также приводила к более высокому риску билиарных событий, таких как холангит, панкреатит, желтуха и билиарная колика, а также к более высокому риску повторного билиарного вмешательства (то есть ЭРХПГ или чрескожной процедуры): 35 % пациентов, ведённых эндоскопической сфинктеротомией с последующим «наблюдай и жди», в конечном счёте перенесли спасительную холецистэктомию. Исход спасительной холецистэктомии у пациентов с ASA > 3 значимо не отличался по сравнению с плановой холецистэктомией; однако пациенты, непригодные для операции (то есть ASA 4 и 5), исключались в трёх из пяти отобранных РКИ. В исследовании Suc и соавт. 20 % включённых пациентов были классифицированы как ASA 3–4, и смертность значимо не отличалась между двумя группами в анализе с намерением лечить (3,1 % против 0,9 %). Также в РКИ Targarona и соавт. смертность значимо не отличалась между группами, но в многофакторном анализе возраст, а не хирургический риск, был независимым предиктором смертности.

Лапароскопическая холецистэктомия после ЭРХПГ с эндоскопической сфинктеротомией более трудна и по сравнению со стандартной лапароскопической холецистэктомией в большинстве случаев ассоциирована с более высокой частотой конверсии и более высокой частотой повторных билиарных событий. Таким образом, сроки выполнения холецистэктомии после ЭРХПГ — критический вопрос (таблица 11s). Сроки холецистэктомии могут определяться как ранние, отложенные или по требованию, но определения «ранних» или «отложенных» различаются между исследованиями. В целом, за исключением исследования Donkervoort и соавт., где сроки холецистэктомии не влияли на исходы, частота конверсии ниже в «ранней группе» во всех исследованиях (4 %–23 % против 8 %–55 %); повторные билиарные события реже, когда лапароскопическая холецистэктомия выполняется «рано» против «отложенно или по требованию» (2 %–10 % против 24 %–47 %). В целом данные в пользу «ранней» лапароскопической холецистэктомии, но точные сроки остаются спорными; несмотря на это, представляется целесообразным ждать не дольше 2 недель до выполнения лапароскопической холецистэктомии после ЭРХПГ.

У пациентов с острым билиарным панкреатитом (ОБП) и желчным пузырём in situ холецистэктомия рекомендуется во избежание рецидива панкреатита. Некоторым из этих пациентов ранее могли быть выполнены ЭРХПГ и эндоскопическая сфинктеротомия. Сроки холецистэктомии при лёгком ОБП изучались в двух РКИ, рандомизировавших пациентов либо на холецистэктомию в течение 48 часов от поступления против после разрешения боли в животе и нормализующегося тренда лабораторных ферментов (n = 50), либо на холецистэктомию во время той же госпитализации против 4 недель позже (n = 266). Оба исследования заключили в пользу ранней холецистэктомии, поскольку она предотвращает повторные связанные с желчными камнями осложнения (одно исследование), сокращает госпитализацию (одно исследование) и одинаково безопасна (оба исследования). Схожие выводы достигнуты в метаанализе (восемь когортных исследований и одно РКИ, 998 пациентов). Для тяжёлого ОБП данные ограничены, и на основании наблюдательных исследований рекомендуется выполнять холецистэктомию после разрешения перипанкреатических скоплений и локальных осложнений — обычно позже 6 недель, чтобы минимизировать риск инфицирования перипанкреатического скопления.

У пациентов, которым не выполняется холецистэктомия после ОБП, эндоскопическая билиарная сфинктеротомия снижает билиарные события — в частности панкреатит — в ходе наблюдения. Наиболее недавнее ретроспективное исследование (1119 пациентов) обнаружило, что рецидивирующий панкреатит развился у 8,2 % против 17,1 % пациентов с оставленным in situ желчным пузырём после ОБП, которым выполнялась ЭРХПГ против без ЭРХПГ соответственно. Однако желчный пузырь следует оставлять in situ только у пациентов, непригодных для операции, поскольку метаанализ (пять РКИ, 662 пациента) показал, что эндоскопическое очищение ОЖП в одиночку уступает профилактической холецистэктомии в сочетании с очищением ОЖП в отношении смертности и повторных билиарных событий.

Интраоперационная ЭРХПГ может выполняться во время лапароскопической холецистэктомии, когда ИОХГ демонстрирует наличие КОЖП; альтернативно она может планироваться либо как одноэтапный подход в лечении сочетанного холецисто-холедохолитиаза, либо после неудачи предоперационной эндоскопической попытки очищения от КОЖП.

Конвенциональная ЭРХПГ может выполняться интраоперационно, но она подвергает пациента рискам, схожим с конвенциональной ЭРХПГ, выполняемой предоперационно, — хотя и выполняется во время той же анестезии. Напротив, интраоперационная ЭРХПГ с канюляцией по методике рандеву предлагает преимущества одноэтапной процедуры и снижения риска пост-ЭРХПГ панкреатита. Хотя каждое отдельное клиническое исследование недостаточно мощное для валидации этого, есть шесть РКИ и примерно 15 наблюдательных исследований, указывающих в том же направлении (таблицы 12s и 13s). Эти результаты подтверждены шестью недавними метаанализами. Наиболее недавний из них, сравнивавший интраоперационную ЭРХПГ с рандеву с последовательным ведением — главным образом лапароскопической холецистэктомией и предоперационной ЭРХПГ, — сообщил равную эффективность в отношении частоты очищения от камней (93 % против 95 %), но значимо более низкую частоту заболеваемости (6 % против 11 %; ОШ 0,54, 95 % ДИ 0,31–0,96; P = 0,03), включая пост-ЭРХПГ панкреатит (0,6 % против 4,4 %; ОШ 0,19, 95 % ДИ 0,06–0,67; P = 0,01) и длительность госпитализации в группе интраоперационной ЭРХПГ. Кроме того, шведский регистр GallRiks, включающий 12 718 процедур ЭРХПГ, продемонстрировал существенное 50 % снижение риска пост-ЭРХПГ панкреатита (3,6 % против 2,2 %; ОШ 0,5, 95 % ДИ 0,2–0,9; P = 0,002) при практиковании канюляции по методике рандеву.

Интраоперационная ЭРХПГ с рандеву, однако, несёт логистические проблемы, связанные с удлинённым хирургическим временем и необходимостью выполнять ЭРХПГ в среде, не приспособленной для эндоскопии. Неудача проведения проводника по узкому пузырному протоку или сосочку сообщается примерно в 8 % случаев (таблица 12s); если это происходит, эндоскопист должен опираться на конвенциональные методики канюляции и связанные с ними риски.

Хирургическое лечение КОЖП может выполняться как при лапароскопической, так и при открытой холецистэктомии. Оно предлагает ценную возможность окончательно лечить пациентов с сочетанным холецистолитиазом и холедохолитиазом в одноэтапной процедуре.

Несколько исследований сравнили лапароскопическую ревизию желчного протока во время лапароскопической холецистэктомии с пред- или послеоперационной ЭРХПГ и продемонстрировали отсутствие значимых различий в клинических исходах. Однако одноэтапные процедуры, такие как лапароскопическая ревизия ОЖП или комбинированные эндолапароскопические подходы, обычно приводят к более короткой госпитализации. Более того, недавний метаанализ продемонстрировал, что одноэтапная лапароскопическая процедура имеет более высокую частоту успеха, чем последовательный эндолапароскопический подход.

Примечательно, что результаты хирургического лечения КОЖП, в целом отличные в опубликованных сообщениях, обычно происходят из лапароскопических центров превосходства, и данных об исходах у менее опытных хирургов практически нет. Более того, за последние десятилетия наблюдается тенденция к росту применения эндоскопического ведения, и хирурги-стажёры не приобретают адекватного опыта ревизии ОЖП.

8.Особые ситуации

Острый холангит и ОБП могут осложнять КОЖП, приводя к более трудному лечебному подходу. Более того, КОЖП могут возникать в особых клинических условиях, таких как беременность. Эндоскопическое ведение ОБП было предметом руководства ESGE по эндоскопическому лечению некротизирующего панкреатита.

8.1 Острый холангит

У большинства пациентов с холангитом на фоне желчных камней заболевание лёгкой или умеренной степени, обычно отвечающее на антибиотикотерапию. Однако у 15 %–30 % пациентов тяжёлое заболевание, требующее ведения срочной билиарной декомпрессией. Идентификация и стратификация тяжести холангита фундаментальны для выбора подходящего лечения.

Редакция Токийских руководств 2013 г., недавно подтверждённая редакцией 2018 г., классифицирует острый холангит как: тяжёлый — дисфункция как минимум одной из следующих систем: кардиоваскулярной, неврологической, дыхательной, почечной, печёночной или гематологической (для каждого пункта указаны специфические критерии); умеренный — любое из следующего: число лейкоцитов > 12 000 или < 4000/мм³, лихорадка ≥ 39 °C, возраст ≥ 75 лет, общий билирубин ≥ 5 мг/дл или гипоальбуминемия; лёгкий — нет критериев умеренного/тяжёлого холангита. Сопутствующие мобильные приложения Токийских руководств 2018 г. позволяют легко оценить тяжесть острого холангита.

Двенадцать исследований (18 206 пациентов), все ретроспективные, проанализировали связь между сроками билиарного дренирования и различными исходами (таблица 14s). Международное исследование из 28 отделений интенсивной терапии, опубликованное в 2016 г., включило 260 пациентов с септическим шоком (определённым как гипотензия, требующая вазопрессоров, плюс несколько других критериев); оно обнаружило, что ожидание дольше 12 часов от начала шока до успешного билиарного дренирования было ассоциировано с более высокой внутрибольничной смертностью (ОШ 3,4, 95 % ДИ 1,12–10,31). В целом внутрибольничная смертность составила 37 %, а медианное время до билиарного дренирования — 12 часов, причём у 10 % пациентов дренирование выполнялось позже 48 часов.

Остальные 11 исследований не были ограничены пациентами со столь тяжёлым заболеванием; они выявили среди исследований, проанализировавших конкретный вопрос, что: смертность была ассоциирована с отложенной ЭРХПГ в двух из четырёх исследований; органная недостаточность (сама по себе или как часть композитного индекса) была ассоциирована с отложенной ЭРХПГ в трёх из пяти исследований; длительность госпитализации была ассоциирована со сроками ЭРХПГ в семи из восьми исследований; затраты на госпитализацию были выше при отложенной ЭРХПГ в обоих исследованиях, проанализировавших эту связь.

Неудача билиарного дренирования — сильная детерминанта смертности, особенно у пациентов с тяжёлым холангитом. Например, в упомянутом выше исследовании пациентов с септическим шоком 40 из 42 пациентов с неудачным билиарным дренированием (95,3 %) умерли — по сравнению с 55 из 213 пациентов с успешным билиарным дренированием (25,8 %). В том исследовании билиарное дренирование достигалось ЭРХПГ, чрескожным транспечёночным билиарным дренированием (ЧТБД) и хирургией у 91, 90 и 34 пациентов соответственно. Аналогично, в исследовании, не ограниченном пациентами с тяжёлым заболеванием, трое из шести пациентов с неудачным билиарным дренированием (50 %) умерли — по сравнению с двумя из 321 пациента с успешным билиарным дренированием (0,6 %).

8.3 Ведение КОЖП у беременных

Согласно шести ретроспективным исследованиям (144 пациентки), ЭРХПГ у беременных представляется относительно безопасным исследованием на протяжении всей гестации. ЭРХПГ следует выполнять только с лечебной целью, поскольку ЭУС и МРХПГ высокоточны для диагностики билиарной обструкции. Кроме того, она должна выполняться опытными эндоскопистами, поскольку доза облучения, как и общая частота осложнений, снижается с опытом эндоскописта.

В отношении потенциального вреда, связанного с рентгеновскими лучами, ЭРХПГ лучше всего выполнять во втором триместре беременности; в течение первого триместра — фазы органогенеза — плод особенно чувствителен к облучению, а в течение третьего триместра имеется тесная топографическая близость растущего плода к пути рентгеновских лучей.

Руководства обычно рекомендовали применять настолько малое облучение, насколько это разумно достижимо. Пороговая доза облучения предполагается только для детерминированных эффектов (10 мГр), но не для стохастических эффектов (индукция рака). Поэтому должно быть принято как можно больше шагов для удержания лучевой нагрузки на как можно более низком уровне. Они описаны в руководстве ESGE по радиационной защите в пищеварительной эндоскопии. Также предложена ЭРХПГ без облучения (NR-ERCP); она использует различные методики, такие как аспирация желчи через канюляционный катетер для подтверждения билиарной канюляции, ультразвуковое наведение, пероральная холангиоскопия либо двухэтапный подход, состоящий из билиарного стентирования с последующей экстракцией камня после родов. Систематический обзор обобщил 22 сообщения о случаях и ретроспективных исследования, применявших NR-ERCP (всего 180 пациенток). Они заключили, что исходы беременности значимо не затрагивались NR-ERCP, хотя польза избежания облучения для ребёнка остаётся неизвестной, но отметили, что NR-ERCP технически требовательна.