Область применения
Официальный гайдлайн ESGE
Документ даёт практические рекомендации по ведению пациентов с камнями общего жёлчного протока (КОБП): диагностические стратегии при подозрении и терапевтические опции (эндоскопические и хирургические). Оценка — по системе GRADE (сила strong/weak + достоверность high/moderate/low/very low). «ESGE recommends» = сильная рекомендация, «ESGE suggests» = слабая.
Жёлчнокаменная болезнь распространена в развитых странах (распространённость до 10–15 %). Большинство пациентов остаются бессимптомными, но у 10–25 % развивается билиарная боль или осложнения (годовой риск симптоматической болезни ~2–3 %, крупных осложнений ~1–2 %). Осложнения в основном связаны с миграцией камней в общий жёлчный проток.
Основные рекомендации (сводка)
Быстрый справочник по 8 основным рекомендациям. Полные формулировки и обоснования — в соответствующих разделах ниже.
ESGE рекомендует предлагать извлечение камней всем пациентам с камнями общего жёлчного протока, симптомными или нет, которые достаточно сохранны, чтобы перенести вмешательство.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends offering stone extraction to all patients with common bile duct stones, symptomatic or not, who are fit enough to tolerate the intervention.
ESGE рекомендует печёночные функциональные пробы и абдоминальное УЗИ как начальные диагностические шаги при подозрении на камни общего жёлчного протока. Сочетание этих тестов определяет вероятность наличия камней.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends liver function tests and abdominal ultrasonography as the initial diagnostic steps for suspected common bile duct stones. Combining these tests defines the probability of having common bile duct stones.
ESGE рекомендует эндоскопическую ультрасонографию или магнитно-резонансную холангиопанкреатографию для диагностики камней общего жёлчного протока у пациентов со стойким клиническим подозрением, но недостаточными признаками камней при абдоминальном УЗИ.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends endoscopic ultrasonography or magnetic resonance cholangiopancreatography to diagnose common bile duct stones in patients with persistent clinical suspicion but insufficient evidence of stones on abdominal ultrasonography.
ESGE рекомендует следующие сроки билиарного дренирования (предпочтительно эндоскопического) у пациентов с острым холангитом по классификации Токийского руководства 2018 г.: тяжёлый — как можно скорее и в течение 12 часов при септическом шоке; среднетяжёлый — в течение 48–72 часов; лёгкий — планово.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends the following timing for biliary drainage, preferably endoscopic, in patients with acute cholangitis, classified according to the 2018 revision of the Tokyo Guidelines: severe, as soon as possible and within 12 hours for patients with septic shock; moderate, within 48–72 hours; mild, elective.
ESGE рекомендует эндоскопическую установку временного билиарного пластикового стента у пациентов с неизвлекаемыми жёлчными камнями, которым требуется билиарное дренирование.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends endoscopic placement of a temporary biliary plastic stent in patients with irretrievable biliary stones that warrant biliary drainage.
ESGE рекомендует ограниченную сфинктеротомию в сочетании с папиллярной дилатацией большим баллоном (EPLBD) как подход первой линии для удаления трудных камней общего жёлчного протока.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends limited sphincterotomy combined with endoscopic papillary large-balloon dilation as the first-line approach to remove difficult common bile duct stones.
ESGE рекомендует холангиоскопию-ассистированную внутрипросветную литотрипсию (электрогидравлическую или лазерную) как эффективное и безопасное лечение трудных камней жёлчного протока.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends the use of cholangioscopy-assisted intraluminal lithotripsy (electrohydraulic or laser) as an effective and safe treatment of difficult bile duct stones.
ESGE рекомендует выполнять лапароскопическую холецистэктомию в течение 2 недель после ЭРХПГ у пациентов, пролеченных по поводу холедохолитиаза, чтобы снизить частоту конверсий и риск повторных билиарных событий.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends performing a laparoscopic cholecystectomy within 2 weeks from ERCP for patients treated for choledocholithiasis to reduce the conversion rate and the risk of recurrent biliary events.
1.Общие принципы: эпидемиология и естественное течение
Кумулятивная заболеваемость камнеобразованием ~0,60 % в год. По крупному шведскому регистру, распространённость КОБП при интраоперационной холангиографии (ИОХГ) составляет 11,6 % у пациентов с симптомными камнями жёлчного пузыря; в европейских проспективных исследованиях — 4,6–12 %, в Южной Америке — до 20,9 %. Для пациентов с симптомными камнями пузыря предложена распространённость КОБП 8–18 %.
Естественное течение КОБП изучено недостаточно, но данные исследования GallRiks поддерживают их удаление при выявлении: из 3969 пациентов с КОБП при ИОХГ у 594 камни оставили на месте. За наблюдение (0–4 года) осложнения (панкреатит, холангит, обструкция протока) развились у 25,3 % пациентов с оставленными камнями против 12,7 % у перенёсших удаление (ОШ 0,44; 95% ДИ 0,35–0,55). Риск неблагоприятного исхода рос с размером камня, но даже для камней <4 мм частота осложнений составила 5,9 % против 8,9 % для более крупных (ОШ 0,52; 95% ДИ 0,34–0,79). Эти данные поддерживают стратегию извлечения КОБП независимо от размера, хотя мелкие неподозреваемые камни могут отходить самостоятельно.
ESGE рекомендует предлагать извлечение камней всем пациентам с КОБП, симптомным или нет, которые достаточно сохранны, чтобы перенести вмешательство.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends offering stone extraction to all patients with common bile duct stones, symptomatic or not, who are fit enough to tolerate the intervention.
Комментарий: Консервативный подход оправдан только когда риски эндоскопического/хирургического извлечения выше рисков оставления камней. Бессимптомных пациентов следует информировать об ограниченности доказательств и о риске ЭРХПГ, который у них может быть повышен.
2.Оценка риска наличия камней и диагностика
Пациенты группы риска (симптомные носители камней пузыря) проходят неинвазивный триаж — печёночные пробы (LFT) и абдоминальное УЗИ — для определения потребности в дальнейшем обследовании. Чувствительность/специфичность: билирубин (порог >22,23 мкмоль/л или >1,3 мг/дл) — 84 % / 91 %; щелочная фосфатаза (порог >125 Ед/л) — 91 % / 79 %; УЗИ (визуализация камня и/или расширение протока) — 73 % / 91 %. Многофазная мультидетекторная КТ имела чувствительность 78 % и специфичность 96 %, но точность значимо ниже при камнях <5 мм (56,5 % против 81,2 %) или с плотностью, близкой к жёлчи.
Риск наличия КОБП при нормальных LFT и УЗИ невелик, но не нулевой: в исследовании 765 пациентов с доказанными при ЭРХПГ КОБП у 5,4 % LFT были нормальными (независимо связаны: возраст >55 лет и наличие боли); в другом — у 6,4 % пациентов с КОБП по МРХПГ и УЗИ, и LFT были нормальными.
ESGE рекомендует печёночные функциональные пробы и абдоминальное УЗИ как начальные диагностические шаги при подозрении на КОБП. Сочетание этих тестов определяет вероятность наличия камней.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends liver function tests and abdominal ultrasonography as the initial diagnostic steps for suspected common bile duct stones. Combining these tests defines the probability of having common bile duct stones.
Роль ЭУС и МРХПГ
Диагностическая точность ЭУС и МРХПГ для выявления КОБП высока. В мета-анализе 5 прямых сравнений: чувствительность 97 % (ЭУС) против 90 % (МРХПГ), специфичность 87 % против 92 %; общий диагностический ОШ у ЭУС значимо выше (p = 0,008), в основном за счёт большей чувствительности ЭУС, особенно к мелким камням. В другом мета-анализе (18 исследований): ЭУС — 95 % / 97 %, МРХПГ — 93 % / 96 %. Выбор метода: при претестовой вероятности КОБП <40 % предпочтительна МРХПГ; при 40–91 % — ЭУС (позволяет выполнить ЭРХПГ в ту же сессию при положительном результате). МРХПГ предпочтительна при изменённой гастродуоденальной анатомии и для визуализации всего билиарного дерева; ограничения — клаустрофобия, ожирение, кардиостимулятор, металлические клипсы.
ESGE рекомендует ЭУС или МРХПГ для диагностики КОБП у пациентов со стойким клиническим подозрением, но недостаточными признаками камней при абдоминальном УЗИ.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends endoscopic ultrasonography or magnetic resonance cholangiopancreatography to diagnose common bile duct stones in patients with persistent clinical suspicion but insufficient evidence of stones on abdominal ultrasonography.
3.Выполнение ЭРХПГ
Антибиотикопрофилактика
ЭРХПГ часто сопровождается транзиторной бактериемией; холангит — нечастое событие, преимущественно у пациентов высокого риска (билиарная обструкция с неполным дренированием). В мета-анализе 9 РКИ (1573 пациента) антибиотикопрофилактика снижала бактериемию, но при разрешении обструкции в первую же процедуру значимой пользы в предотвращении холангита не было (ОР 0,98; 95% ДИ 0,35–2,69). В ретроспективной серии из 11 484 ЭРХПГ снижение применения профилактики (с 95 % до 25 %) сопровождалось снижением частоты инфекций (с 0,48 % до 0,25 %).
ESGE предлагает не использовать рутинную антибиотикопрофилактику перед ЭРХПГ по поводу камней жёлчного протока.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE suggests against the use of routine antibiotic prophylaxis before ERCP for bile duct stones.
Комментарий: Профилактику следует рассмотреть при рефрактерных КОБП, подлежащих ESWL. При холангиоскопии-ассистированной литотрипсии профилактика, вероятно, целесообразна: холангиоскопия сама несёт риск бактериемии 8,8–13,9 %. Пациенты с текущим холангитом уже получают антибиотики — дополнительные не нужны.
Доступ к билиарному дереву и извлечение камней
Критический шаг успешного извлечения — обеспечить адекватный «выход» для камней с помощью сфинктеротомии, папиллярной баллонной дилатации или их сочетания. Изолированная папиллярная баллонная дилатация не рекомендуется рутинно (ниже технический успех, чаще нужна механическая литотрипсия, предполагаемый повышенный риск панкреатита); её рассматривают в основном при коагулопатии или изменённой анатомии для камней <8 мм. Длину сфинктеротомии подбирают по анатомии папиллы и размеру камня.
ESGE рекомендует обеспечивать адекватный выход для удаляемых камней в соответствии с анатомией папиллы и ОБП и размером камня.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends that an adequate exit for the stones that are to be removed should be provided according to the papilla and common bile duct anatomy and the stone size.
Для извлечения после сфинктеротомии используются баллонные и корзинчатые катетеры. В одном РКИ баллон дал более высокую очистку (92,3 % против 80,0 %), в другом эффективность была схожей, но размер камня <6 мм независимо ассоциировался с неудачей корзины (невозможность захвата). Различий по безопасности не было; выбор устройства зависит от анатомии протока, характеристик камня, стоимости и предпочтений.
ESGE рекомендует считать баллонные и корзинчатые катетеры одинаково эффективными и безопасными для удаления камней ОБП.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends that balloon and basket catheters are equally effective and safe for common bile duct stone removal.
Стентирование при неполном удалении камней
Сфинктеротомия с извлечением камней успешна в 80–90 %. При невозможности полного удаления часто ставят пластиковый стент для устранения обструкции перед повторной попыткой или операцией; постоянный протез может уменьшить объём и число камней (вероятно, за счёт трения). Успех удаления после ЭРХПГ со стентированием — 44–96 %. Двойное пластиковое стентирование (7 или 8,5 Fr) превосходило одиночное (8,5 Fr) по 3-месячной проходимости, но не по уменьшению камней. Покрытые SEMS — возможная альтернатива пластиковым (в серии: очистка после медианы 8 недель у 82 %), но остаются вопросы длительности и стоимости-эффективности.
ESGE рекомендует эндоскопическую установку временного билиарного пластикового стента у пациентов с неизвлекаемыми жёлчными камнями, которым требуется билиарное дренирование.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends endoscopic placement of a temporary biliary plastic stent in patients with irretrievable biliary stones that warrant biliary drainage.
ESGE рекомендует удалять или заменять пластиковый стент, установленный из-за неполной очистки от камней, в течение 3–6 месяцев во избежание инфекционных осложнений.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends that a plastic stent placed because of incomplete common bile duct stone clearance should be removed or exchanged within 3–6 months to avoid infectious complications.
Комментарий: В РКИ систематическая замена каждые 3 месяца vs. «по требованию» дала значимо меньше холангитов (7,7 % против 35,9 %; p < 0,03).
ESGE рекомендует не использовать окончательное (постоянное) билиарное стентирование у пациентов с неполной очисткой от камней из-за высокой частоты осложнений и летальности при среднесрочном наблюдении.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends against the use of definitive biliary stenting in patients with incomplete common bile duct stone clearance because of the high complication and mortality rates on medium-term follow-up.
Комментарий: Постоянное стентирование иногда предлагают пожилым с коморбидностью и ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни, но 6 серий (230 пациентов) показали осложнения (в основном холангит) 34–63 % и летальность 2,3–23,5 % за 16–39 мес.
ESGE предлагает не использовать урсодезоксихолевую кислоту или другие холеретики ни для лечения КОБП, ни для профилактики их рецидива после эндоскопической очистки.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE suggests against the use of ursodeoxycholic acid or other choleretic agents, either for the treatment of CBDSs or to prevent the recurrence of CBDSs after endoscopic clearance.
Комментарий: Добавление УДХК к эндопротезированию в двух РКИ не влияло на уменьшение камней или успех очистки; два РКИ не показали разницы по рецидиву камней.
4.Трудные камни
«Трудные» камни определяются по диаметру (>1,5 см), числу, необычной форме (бочкообразные) или локализации (внутрипечёночные, пузырный проток), а также по анатомическим факторам (сужение протока дистальнее камня, сигмовидная форма ОБП, вклинение камня, короткий дистальный ОБП, острый угол дистального ОБП <135°). Их очистка обычно недостижима стандартными техниками и требует дополнительных методов: EPLBD, механической литотрипсии, холангиоскопии-ассистированной ЭГЛ/лазерной литотрипсии или ESWL.
Сфинктеротомия + EPLBD
Сфинктеротомия + EPLBD снижает потребность в механической литотрипсии на ~30–50 % по сравнению с одной сфинктеротомией при идентичной общей очистке. Частота крупных нежелательных явлений (панкреатит, кровотечение, перфорация) в 6 из 7 РКИ была схожей; в систематическом обзоре общая частота была ниже для сочетания (8,3 % против 12,7 %; ОШ 1,60; p < 0,001). Большая сфинктеротомия перед EPLBD независимо связана с ростом осложнений (ОШ 3,4) и кровотечения (ОШ 6,2) по сравнению с ограниченной, поэтому предпочтительна ограниченная (при коагулопатии — EPLBD без сфинктеротомии). Диаметр баллона 12–20 мм подбирают по диаметру дистального ОБП (риск перфорации растёт, если баллон шире протока и есть стриктура); длительность дилатации — 30–60 секунд от исчезновения «талии».
ESGE рекомендует ограниченную сфинктеротомию в сочетании с EPLBD как подход первой линии для удаления трудных камней ОБП.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends limited sphincterotomy combined with endoscopic papillary large-balloon dilation as the first-line approach to remove difficult common bile duct stones.
Механическая литотрипсия
Механическая литотрипсия — простейший метод фрагментации: камень захватывается усиленной корзиной и раздавливается о металлический спиральный кожух. Техники: «вне эндоскопа» (OTS, спасательная при вклинении корзины в папиллу) и «через эндоскоп» (TTS, для плановых случаев). Успех 76–91 %, осложнения 3–34 % при минимальной летальности; может потребоваться несколько сеансов. Предикторы неудачи: вклинение камня, размер >30 мм, отношение камень/ОБП >1. Технические осложнения (застревание/поломка корзины, разрыв тяги) — 3,5 %.
ESGE рекомендует механическую литотрипсию для трудных камней, когда сфинктеротомия + EPLBD не удалась или неприменима.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends mechanical lithotripsy for difficult stones when sphincterotomy plus endoscopic papillary large-balloon dilation has failed or is inappropriate.
Холангиоскопия-ассистированная литотрипсия (ЭГЛ / лазер)
Внутрипротоковая ударно-волновая литотрипсия (ЭГЛ биполярным зондом или лазерная импульсной системой) выполняется предпочтительно под прямым холангиоскопическим контролем. Три техники холангиоскопии: двух-операторная «мать–дитя» (MBC), одно-операторная катетерная (SOC) и прямая пероральной ультратонким эндоскопом (DPOC). Общая очистка ~88 % (SOC — высокий технический успех). ЭГЛ и лазер эффективны: очистка 69–81 % за один сеанс и 97–100 % после нескольких, без прямых сравнений между методами. В РКИ при камнях >1 см лазерная литотрипсия дала одномоментную очистку 93 % против 67 % при конвенциональной терапии (EPLBD + механическая). Осложнения 0–25 % (в среднем 7 %), чаще всего холангит; панкреатит редок.
ESGE рекомендует холангиоскопию-ассистированную внутрипросветную литотрипсию (электрогидравлическую или лазерную) как эффективное и безопасное лечение трудных камней жёлчного протока.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends the use of cholangioscopy-assisted intraluminal lithotripsy (electrohydraulic or laser) as an effective and safe treatment of difficult bile duct stones.
ESGE предлагает, чтобы тип холангиоскопии и литотрипсии зависел от локальной доступности и опыта.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE suggests that the type of cholangioscopy and lithotripsy should depend on local availability and experience.
Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ESWL)
ESWL генерирует ударные волны, проходящие через ткани для фрагментации камней; технически сложна, требует назобилиарного дренажа (для наведения и ирригации), нескольких сеансов и последующих ЭРХПГ для извлечения фрагментов. Очистка протока 70–90 %. Лазерная литотрипсия превосходит ESWL по финальной очистке (83–97 % против 53–73 %), а ЭГЛ и ESWL сопоставимы (74 % против 78,5 %). Нежелательные явления ESWL 9–35,7 % (в основном холангит и панкреатит).
ESGE предлагает рассматривать экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию, когда конвенциональные техники не достигли очистки протока, а методы внутрипросветной литотрипсии недоступны.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE suggests considering extracorporeal shock wave lithotripsy when conventional techniques have failed to achieve bile duct clearance and the intraluminal lithotripsy techniques are not available.
* При коагулопатии предлагается EPLBD без сфинктеротомии.
5.ЭРХПГ и хирургия
У пациентов с КОБП и удалённым жёлчным пузырём ЭРХПГ с очисткой — первичное и окончательное лечение. При сохранном пузыре решают вопрос и о камнях, и об удалении пузыря. ЭРХПГ может выполняться до (предоперационно), во время (интраоперационно) или после холецистэктомии; чаще практикуется предоперационная.
После эндоскопической очистки стандарт — лапароскопическая холецистэктомия. Кокрейновский обзор 5 РКИ (662 пациента) показал преимущество холецистэктомии перед «wait-and-see»: летальность 7,9 % против 14,1 % (ОР 1,78; 95% ДИ 1,15–2,75); 35 % пациентов из группы «наблюдения» в итоге потребовали спасательной холецистэктомии. Лапароскопическая холецистэктомия после ЭРХПГ со сфинктеротомией сложнее и чаще сопровождается конверсией и повторными билиарными событиями. При «раннем» выполнении частота конверсий ниже (4–23 % против 8–55 %), повторные билиарные события реже (2–10 % против 24–47 %); точные сроки спорны, но ожидание не дольше 2 недель представляется целесообразным.
ESGE рекомендует выполнять лапароскопическую холецистэктомию в течение 2 недель после ЭРХПГ у пациентов, пролеченных по поводу холедохолитиаза, чтобы снизить частоту конверсий и риск повторных билиарных событий.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends performing a laparoscopic cholecystectomy within 2 weeks from ERCP in patients treated for choledocholithiasis to reduce the conversion rate and the risk of recurrent biliary events.
Острый билиарный панкреатит (ОБП-т)
При ОБП-т и сохранном пузыре рекомендуется холецистэктомия для профилактики рецидива. При лёгком ОБП-т два РКИ высказались в пользу ранней холецистэктомии (в ту же госпитализацию), которая предотвращает рецидивы, сокращает госпитализацию и одинаково безопасна. При тяжёлом ОБП-т — после разрешения перипанкреатических скоплений, обычно позже 6 недель. У неоперабельных эндоскопическая билиарная сфинктеротомия снижает билиарные события (рецидив панкреатита 8,2 % против 17,1 % при ЭРХПГ vs. без неё).
ESGE предлагает рассматривать интраоперационную ЭРХПГ по типу «рандеву» у пациентов с камнями ОБП, которым выполняется холецистэктомия.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE suggests considering intraoperative rendezvous ERCP in patients with common bile duct stones undergoing cholecystectomy.
Комментарий: Интраоперационная ЭРХПГ с «рандеву»-канюляцией — одноэтапная процедура, снижающая риск постЭРХПГ-панкреатита. Мета-анализ: равная очистка (93 % против 95 %), но меньше осложнений (6 % против 11 %; ОШ 0,54) и постЭРХПГ-панкреатита (0,6 % против 4,4 %; ОШ 0,19). Ограничение — удлинение операции; проведение проводника через узкий пузырный проток/папиллу не удаётся в ~8 %.
ESGE предлагает, что у пациентов, которым выполняется лапароскопическая холецистэктомия, трансцистикусная или трансдуктальная ревизия ОБП — безопасная и эффективная техника очистки от камней. Рекомендация учитывает, что тактика зависит от локального опыта и ресурсов.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE suggests that, in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy, transcystic or transductal exploration of the common bile duct is a safe and effective technique for common bile duct stone clearance. The recommendation takes into account that management is dependent on local expertise and resources.
6.Особые ситуации
Острый холангит: классификация и сроки дренирования
Большинство пациентов с холангитом на фоне камней имеют лёгкое/среднетяжёлое течение, отвечающее на антибиотики; у 15–30 % — тяжёлое, требующее срочной декомпрессии. Токийское руководство (пересмотр 2013 г., подтверждён 2018 г.) классифицирует острый холангит: тяжёлый — дисфункция ≥1 системы (сердечно-сосудистая, неврологическая, дыхательная, почечная, печёночная, гематологическая); среднетяжёлый — любое из: лейкоциты >12 000 или <4000/мм³, лихорадка ≥39 °C, возраст ≥75 лет, билирубин ≥5 мг/дл, гипоальбуминемия; лёгкий — нет критериев средне-/тяжёлого.
По 12 ретроспективным исследованиям (18 206 пациентов), задержка дренирования ассоциирована с худшими исходами. При септическом шоке ожидание дольше 12 часов до успешного дренирования связано с более высокой госпитальной летальностью (ОШ 3,4; 95% ДИ 1,12–10,31). Неудача билиарного дренирования — сильный детерминант летальности: при септическом шоке погибли 95,3 % пациентов с неудачным дренированием против 25,8 % с успешным.
ESGE рекомендует использовать пересмотр Токийского руководства 2018 г. для классификации тяжести острого холангита.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends using the 2018 revision of the Tokyo Guidelines to classify the severity of acute cholangitis.
ESGE рекомендует следующие сроки билиарного дренирования (предпочтительно эндоскопического) при остром холангите по Токийскому руководству 2018 г.: тяжёлый — как можно скорее и в течение 12 часов при септическом шоке; среднетяжёлый — в течение 48–72 часов; лёгкий — планово.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends the following timing for biliary drainage, preferably endoscopic, in patients with acute cholangitis, classified according to the 2018 revision of the Tokyo Guidelines: severe, as soon as possible and within 12 hours for patients with septic shock; moderate, within 48–72 hours; mild, elective.
ESGE рекомендует другие методы билиарного дренирования (чрескожное, хирургическое) у пациентов с острым холангитом вследствие камней ОБП, когда ЭРХПГ невыполнима/неуспешна в рекомендованные сроки.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends other biliary drainage modalities (percutaneous, surgical) in patients with acute cholangitis due to common bile duct stones when ERCP is not feasible/successful within the recommended timeframes.
Камни ОБП у беременных
По 6 ретроспективным исследованиям (144 пациентки) ЭРХПГ у беременных относительно безопасна на протяжении всей гестации, но должна выполняться только с терапевтической целью (для диагностики высоко точны ЭУС и МРХПГ) и опытными эндоскопистами. С учётом лучевой нагрузки ЭРХПГ предпочтительнее во втором триместре (в первом — органогенез, в третьем — топографическая близость плода к пути рентгеновских лучей). Следует минимизировать облучение; предложена и безлучевая ЭРХПГ (NR-ERCP) с подтверждением канюляции аспирацией жёлчи, УЗ-наведением, холангиоскопией или двухэтапным подходом, хотя она технически сложна.
ESGE рекомендует считать терапевтическую ЭРХПГ безопасной и эффективной процедурой у беременных при условии, что она выполняется опытными эндоскопистами, а лучевая нагрузка на плод удерживается на как можно более низком уровне.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends that therapeutic ERCP is a safe and effective procedure in pregnant women, provided that it is performed by experienced endoscopists and the radiation exposure to the fetus is kept as low as possible.
Клинический перенос официального гайдлайна ESGE (Endoscopy 2019; 51: 472–491). Лицензия первоисточника закрытая (© Georg Thieme Verlag KG, all rights reserved). Все рекомендации переведены дословно с английским оригиналом и оценкой по GRADE; весь клинический массив (эпидемиология, диагностическая точность методов, данные исследований, техника, литотрипсия, сроки холецистэктомии, Токийская классификация, беременность) перенесён подробно в собственных формулировках. Алгоритмы Fig.1 (диагностика) и Fig.2 (лечение) перерисованы нативными блок-схемами. Полный PDF-первоисточник приложен по ссылке «Первоисточник». Не переносятся список литературы, приложения и методология разработки.