Эндоскопическое билиарное стентирование: показания, выбор стента, результаты

Основные рекомендации (сводка)

1.Введение и методология

Клиническое руководство по билиарному стентированию, опубликованное в 2012 г. Европейским обществом гастроинтестинальной эндоскопии (ESGE), давало рекомендации по показаниям и выбору стентов при доброкачественных и злокачественных билиарных состояниях. С тех пор появились новые доказательства, которые обсуждаются в настоящем обновлении, и выпускаются новые рекомендации. Связанный технологический обзор, описывавший доступные модели билиарных стентов и методики стентирования — включая продвинутые методики, такие как установка множественных пластиковых стентов (МПС), дренирование стриктур области бифуркации, извлечение мигрировавших стентов и комбинированное стентирование у пациентов с сочетанной злокачественной билиарной и дуоденальной обструкцией, — считается актуальным и будет пересмотрен при необходимости.

Методология. ESGE заказало настоящее руководство и назначило руководителя (J.M.D.), пригласившего перечисленных авторов участвовать в разработке проекта. Ключевые вопросы подготовлены координирующей группой (J.M.D., A.T., C.H.) и затем утверждены остальными членами. Координирующая группа сформировала рабочие подгруппы, каждая со своим руководителем, которому были назначены ключевые вопросы.

Каждая рабочая группа выполнила систематический поиск литературы для подготовки основанных на доказательствах и хорошо сбалансированных заявлений по назначенным ей ключевым вопросам. Поиск литературы выполнялся в MEDLINE и Embase для выявления новых публикаций с января 2011 г. на английском языке с фокусом на метаанализах и полностью опубликованных проспективных исследованиях, в частности рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ), выполненных на людях. Ретроспективные анализы и пилотные исследования также включались, если они касались тем, не охваченных проспективными исследованиями. Для определения силы рекомендации и качества доказательств принята система GRADE. Каждая рабочая группа предложила заявления по назначенным ей ключевым вопросам, которые обсуждались на встрече в Дюссельдорфе, Германия, в феврале 2016 г. Поиск литературы был повторён в июле 2017 г. Этот момент должен служить точкой отсчёта в поиске новых доказательств для будущих обновлений настоящего руководства. В декабре 2017 г. черновик, подготовленный J.M.D., A.T. и J.V.H., был направлен всем членам группы для рецензирования. Черновик был также рецензирован двумя членами Управляющего совета ESGE, внешними рецензентами и затем направлен для дальнейших замечаний в национальные общества ESGE и индивидуальным членам. После согласования окончательной версии рукопись была подана в журнал Endoscopy для публикации.

Настоящее руководство выпущено в 2018 г. и будет рассмотрено для пересмотра в 2022 г. или ранее, если появятся новые релевантные доказательства.

3.1.1.Предоперационное билиарное дренирование при внепечёночной обструкции

Предоперационное билиарное дренирование (ПБД) — распространённая практика: исследование по административной базе данных США (2573 пациента с панкреатодуоденэктомией) обнаружило, что частота ПБД возросла с 30 % до 59 % пациентов между 1995 и 2007 гг., причём большинство ПБД происходило до консультации хирурга. Неоадъювантная терапия всё чаще применяется перед операцией по поводу аденокарциномы поджелудочной железы, и она часто требует ПБД (58 % из 199 пациентов в проспективной базе данных).

Среди 10 уникальных метаанализов, оценивавших потенциальную пользу ПБД у пациентов с дистальной билиарной обструкцией (таблица e1 онлайн-приложения), ни один не обнаружил различий в отношении смертности, а в отношении заболеваемости 9 нашли её схожей или более высокой при ПБД против отсутствия ПБД; единственное исследование сообщило о более низкой заболеваемости (серьёзные нежелательные явления) при ПБД против его отсутствия. Хотя метаанализы были ограничены характеристиками исходных исследований, включая смещение отбора, применение чрескожного или эндоскопического пути для ПБД и включение в некоторые исследования пациентов с проксимальной билиарной обструкцией, они представляют наилучшие доступные доказательства. Примечательно, что два ретроспективных исследования, сравнивших ПБД против отсутствия ПБД в общей сложности у 170 пациентов, сообщили о независимой связи между эндоскопическим ПБД и более короткой выживаемостью пациентов.

Помимо хорошо принятых показаний к ПБД, таких как холангит, тяжёлая желтуха была предложена как адекватное показание: недавнее, преимущественно ретроспективное исследование (1200 пациентов) обнаружило, что общий сывороточный билирубин ≥ 300 мкмоль/л был ассоциирован с высоким риском тяжёлых послеоперационных осложнений. Примечательно, что пациенты с общим сывороточным билирубином ≥ 250 мкмоль/л исключались из крупнейшего РКИ ПБД против отсутствия ПБД. С другой стороны, ретроспективное исследование «случай–контроль» с подбором пар (152 пациента) предположило, что даже у пациентов с относительно тяжёлой желтухой (билирубин ≥ 15 мг/дл [256 мкмоль/л]), классифицированных как класс 2 по шкале Американского общества анестезиологов (ASA), ПБД не давало преимуществ. Таким образом, обоснованность тяжёлой желтухи как показания к ПБД остаётся неясной.

Если принято решение о ПБД у пациентов со злокачественной дистальной билиарной обструкцией, которым выполняется радикальная резекция, эндоскопический путь предпочтительнее чрескожного, поскольку данные трёх ретроспективных серий с длительным наблюдением, сравнивавших два подхода (всего 1213 пациентов), показали более длительную выживаемость пациентов и менее частый перитонеальный/печёночный рецидив в эндоскопических группах.

В отношении применения пластиковых стентов против СРМС для ПБД метаанализ (четыре ретроспективных и одна проспективная когорта; всего 704 пациента) обнаружил, что СРМС были ассоциированы с более низкой частотой эндоскопического повторного вмешательства (3,4 % против 14,8 %) и отсутствием различий в общей хирургической заболеваемости или смертности. Интервал между билиарным дренированием и операцией не сообщался, но мы рассчитали, что неоадъювантная терапия — индикатор длительного ПБД — выполнялась у 337 (48 %) пациентов. В более недавнем многоцентровом РКИ (86 пациентов), сравнивавшем пластиковые стенты и полностью покрытые СРМС (ПСМС), исходы были схожими, включая потребность в повторном вмешательстве, связанные с операцией нежелательные явления и смертность, но интервал между билиарным дренированием и операцией составлял лишь 13 дней.

В условиях неоадъювантной терапии РКИ (54 пациента) обнаружило, что применение ПСМС приводило к более длительной проходимости стента и меньшему числу дней задержки неоадъювантной терапии по сравнению с пластиковыми стентами и непокрытыми СРМС; общие затраты, связанные с ПБД, были схожими для всех моделей стентов. Аналогично, два ретроспективных исследования (всего 72 пациента) обнаружили, что по сравнению со СРМС пластиковые стенты были ассоциированы с большим числом осложнений; одно из исследований также проанализировало задержку неоадъювантной терапии и затраты: при СРМС задержка была короче, а общие затраты схожими. Тип СРМС был указан только в одном исследовании (ПСМС). ПСМС также имеют преимущество удаляемости, если хирургическая резекция в итоге не выполняется.

Наконец, СРМС не ставят под угрозу R0-резекцию и не повышают риск локальной нерезектабельности согласно ретроспективному анализу 593 пациентов, но наличие билиарного пластикового стента или СРМС удлиняет длительность операции.

3.1.2.Паллиативное билиарное дренирование при внепечёночной обструкции

Билиарное стентирование через ЭРХПГ или чрескожное транспечёночное билиарное дренирование (ЧТБД) — установленные методики, описанные более 40 лет назад как альтернативы хирургическому билиодигестивному анастомозу.

Сравнение первичного билиарного стентирования против хирургического билиодигестивного анастомоза при злокачественной билиарной обструкции выполнялось в трёх метаанализах; два наиболее недавних включали пять идентичных РКИ (379 пациентов), из которых четыре применяли ЭРХПГ, а одно — чрескожный подход для установки преимущественно пластиковых стентов (СРМС применялись лишь у 15 пациентов). В двух недавних метаанализах связанные с процедурой осложнения были более частыми при хирургии против билиарного стентирования, так же как и 30-дневная смертность (16,3 % против 9,6 %). Краткосрочные частоты успеха были схожими при обеих методиках, но рецидивирующая билиарная обструкция была реже после хирургического шунтирования против стентирования. Примечательно, что единственное РКИ (30 пациентов), применившее СРМС, не обнаружило различий между эндоскопией и хирургией в отношении поздних осложнений и повторных госпитализаций пациентов. Качество жизни оценивалось в двух РКИ: одно сообщило лучшие результаты для эндоскопического стентирования, тогда как другое — схожие результаты для обоих подходов дренирования. Общая длительность госпитализации, включая повторные госпитализации, была короче при билиарном стентировании против хирургии во всех пяти РКИ. Затраты проанализированы в единственном РКИ: общие затраты (включая повторные госпитализации) при эндоскопической установке СРМС были примерно вполовину меньше, чем при хирургии (4271 ± 2411 против 8321 ± 1821 доллара США). Схожее различие сообщено в крупном многоцентровом ретроспективном исследовании, включившем 622 пациента.

Сравнение билиарного стентирования через ЭРХПГ против ЧТБД сообщено в анализе национальной базы данных и в двух РКИ; все эти исследования включали как хилюсную, так и внепечёночную злокачественную билиарную обструкцию. Анализ американской базы данных (9135 пациентов) обнаружил более низкую частоту нежелательных явлений (8,6 % против 12,3 %), более короткую госпитализацию и более низкие общие затраты для ЭРХПГ против ЧТБД; смертность не сообщалась. В том исследовании более низкая частота нежелательных явлений, связанных с эндоскопическими процедурами, наблюдалась независимо от объёма процедур ЧТБД, выполняемых в центре по поводу рака поджелудочной железы. Как упомянуто выше, эндоскопическое билиарное стентирование было ассоциировано с более длительной выживаемостью пациентов и менее частым перитонеальным/печёночным рецидивом в трёх ретроспективных сериях с длительным наблюдением. Наконец, два исторических РКИ, сравнивавших ЭРХПГ против ЧТБД (75 и 54 пациента), дали противоречивые результаты в отношении частоты успеха и смертности.

Билиарное дренирование под контролем эндоскопической ультрасонографии (EUS-BD) применяется более недавно и быстро набирает признание: четыре метаанализа (16–42 исследования, включая 5–12 проспективных; всего 528–1192 пациента) сообщили, что EUS-BD было клинически успешным в 87 %–94 % случаев с нежелательными явлениями, сообщёнными в 16 %–29 %. EUS-BD в основном применялось при злокачественных состояниях (87 % билиарных обструкций в метаанализе, включившем 1186 пациентов). EUS-BD имело более высокую частоту функционального успеха при злокачественных против доброкачественных состояний в единственном метаанализе, проанализировавшем этот исход, хотя частоты технического успеха были схожими. Эта методика в основном применялась после неудачной ЭРХПГ, хотя в пилотных исследованиях она применялась как опция первой линии.

3.1.2.2.Тип стента для паллиативного дренирования

Пять метаанализов сравнили СРМС с пластиковыми стентами для эндоскопического дренирования дистальной злокачественной билиарной обструкции (таблица e2 онлайн). По сравнению с пластиковыми стентами СРМС ассоциированы с более длительной выживаемостью пациентов, более низким риском дисфункции стента/холангита и меньшим числом повторных вмешательств. Затраты, связанные с паллиацией злокачественной билиарной обструкции СРМС против пластиковых стентов, сравнивались в метаанализе (8 РКИ, 311 пациентов с хилюсной или внепечёночной злокачественной билиарной обструкцией) и в более недавнем РКИ (18 центров, 219 пациентов с внепечёночной злокачественной билиарной обструкцией). Значимых различий в затратах в этих исследованиях не сообщено, и более недавнее РКИ показало, что общие затраты были также схожими для пластиковых стентов против СРМС у пациентов с короткой продолжительностью выживания (≤ 3 месяцев) или с метастатическим заболеванием. Последующее исследование (140 пациентов) того РКИ показало, что связанное со здоровьем качество жизни — как общее, так и специфичное для заболевания — было лучше со временем при СРМС против пластиковых стентов.

Семь метаанализов сравнили покрытые против непокрытых СРМС (таблица e3 онлайн); покрытые СРМС, применённые в исходных исследованиях, включали частично покрытые СРМС (PCSEMS) и ПСМС. Различий в долях пациентов с дисфункцией стента, общими осложнениями или выживаемостью пациентов не сообщено — за исключением дисфункции стента в двух метаанализах. Покрытые СРМС были ассоциированы с более низким риском врастания опухоли, но более высоким риском миграции стента, разрастания опухоли за пределы стента и формирования сладжа. В отношении опасений по поводу холецистита после установки покрытого СРМС четыре метаанализа, сообщивших этот исход, не обнаружили повышенного риска холецистита после установки покрытых против непокрытых СРМС. Примечательно, что меры, принимаемые в некоторых исследованиях для предотвращения этого осложнения, включали размещение покрытия стента ниже уровня впадения пузырного протока у пациентов с интактным желчным пузырём и применение покрытых СРМС с трансмуральными дренажными отверстиями. Наконец, нитиноловые стенты заменили стенты из нержавеющей стали, поскольку работают лучше.

Исследованы специфические конструкции СРМС:

• Антирефлюксные покрытые СРМС сравнивались со СРМС без антирефлюксного клапана (непокрытым СРМС и покрытым СРМС) в двух РКИ. Оба РКИ сообщили схожую эффективность в снижении уровней сывороточного билирубина и более длительную проходимость антирефлюксных против конвенциональных СРМС. Это согласуется с находкой, что дуоденально-билиарный рефлюкс независимо ассоциирован с рецидивом билиарных камней.
• Антимиграционные системы, включая расширенные концы и якорные лепестки, тестировались с покрытыми СРМС. Якорные лепестки дали обнадёживающие результаты у пациентов с доброкачественными стриктурами, но ни одно исследование не сравнивало идентичные конструкции стентов с антимиграционной системой и без неё, что не позволяет сделать окончательных выводов. Модели стентов, комбинирующие антирефлюксные и антимиграционные системы, тестировались в пилотных исследованиях.
• Радиоактивный стент, установленный чрескожно, обеспечил более длительную выживаемость пациентов, чем схожий нерадиоактивный стент, в РКИ, включившем 23 пациента со злокачественной билиарной обструкцией. Другое РКИ (55 пациентов), применившее радиоактивную нить, введённую между стентом и стенкой желчного протока, также сообщило об удлинённой выживаемости пациентов.
• Стенты, элюирующие паклитаксел, не дали преимуществ по сравнению со стандартными СРМС в РКИ (72 пациента).

С 2011 г. опубликовано лишь несколько исследований, сравнивающих разные модели пластиковых стентов. Метаанализ (пять исследований, включая три РКИ, 460 пациентов) обнаружил, что двухслойные пластиковые стенты имеют более длительный период проходимости, более низкие частоты окклюзии стента и несколько больше нежелательных явлений по сравнению с конвенциональными пластиковыми стентами. Никакие другие специфические конструкции не показали ясной выгоды по клиническим исходам.

3.1.3.Дренирование при подозреваемой злокачественной билиарной обструкции

В крупных сериях у 5 %–10 % пациентов, оперированных по поводу рака поджелудочной железы, при операции оказывается доброкачественное заболевание. Известно, что непокрытые СРМС имеют плохую отдалённую проходимость при доброкачественном заболевании. Эти стенты трудно или невозможно удалить, и хотя новая методика «стент в стенте» успешно применялась для удаления непокрытых СРМС, ошибочно установленных у пациентов с доброкачественным заболеванием, эта методика трудоёмка и нежелательные явления часты.

3.1.4.Лечение злокачественной билиодуоденальной обструкции

Исследований, сравнивающих эндоскопический против хирургического подхода к комбинированному билиарному и дуоденальному дренированию, не найдено. Систематические обзоры или метаанализы сравнили эндоскопический и хирургический подходы для каждого состояния отдельно.

В отношении шунтирования злокачественной обструкции двенадцатиперстной кишки / выходного отдела желудка найдены семь метаанализов (таблица e4 онлайн): они сообщили высокую частоту технического успеха для обоих подходов, причём клинический успех чаще наблюдался при СРМС против хирургии в двух метаанализах. Пять метаанализов также сообщили о более коротком времени до начала перорального приёма и более короткой длительности госпитализации при СРМС против хирургии. Общая заболеваемость была схожей для обоих подходов, за исключением одного метаанализа, сообщившего о более низкой заболеваемости при СРМС против хирургии. Среди нежелательных явлений те, что считались крупными, были более частыми при СРМС в двух метаанализах. Недавно введена гастроэнтеростомия под контролем ЭУС с использованием сближающих просветы СРМС (LAMS): в двух ретроспективных исследованиях она давала результаты, схожие с хирургией и энтеральным стентированием, за исключением более низкой частоты рецидива симптомов и потребности в повторном вмешательстве по сравнению с энтеральным стентированием.

В отношении подхода к билиарному дренированию рекомендация, данная выше, предпочитать билиарное стентирование хирургическому шунтированию, даже сильнее в условиях злокачественной дуоденальной обструкции, поскольку ожидаемая продолжительность жизни пациентов с одновременной дуоденальной и билиарной стриктурой коротка: в ретроспективном исследовании (81 пациент с билиодуоденальным стентированием) медианная выживаемость составила 73 дня; даже у пациентов с «хорошим» прогнозом, определённым более высоким баллом Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), другое исследование сообщило медианную выживаемость 139 дней. Хотя процедура может быть технически трудной, экспертами в проспективном исследовании сообщены частоты успеха 86 %–100 %, с более низкими частотами успеха в случаях, где дуоденальная стриктура вовлекает сосочек. Методика и последовательность билиарного и дуоденального стентирования согласно разным клиническим сценариям детализированы в техническом обзоре ESGE. В случае неудачного дуоденального или билиарного стентирования следует рассматривать другие вмешательства (например ЧТБД, EUS-BD, ограниченное исследовательскими условиями).

4.Дисфункция стента

Диагностика дисфункции стента не стандартизована; она обычно основывается на сочетании клинических критериев и печёночных проб, дополняемых в некоторых случаях трансабдоминальным УЗИ. УЗИ полезно для поиска расширения желчных протоков, метастазов в печени и абсцессов печени. Примеры определений дисфункции стента, использованных в РКИ: снижение билирубина < 20 % после установки стента (неудачное билиарное дренирование), развитие холангита, желтухи или гриппоподобного синдрома и холестаз. Более недавние РКИ в основном применяли параклинические тесты, как в исследовании Schmidt и соавт., определившем дисфункцию стента как наличие двух из трёх следующих критериев: (a) УЗИ, показывающее новое расширение внутри- или внепечёночных желчных протоков; (b) билирубин ≥ 2 мг/дл (34,2 мкмоль/л) с повышением ≥ 1 мг/дл (17,1 мкмоль/л) по сравнению со значением после исходного успешного дренирования либо повышение щелочной фосфатазы / гамма-глутамилтрансферазы более чем вдвое выше верхней границы нормы с повышением не менее 30 Ед/л; (c) признаки холангита (лихорадка и число лейкоцитов > 10 000/мкл либо С-реактивный белок (СРБ) > 20 мг/дл).

Метаанализ (7 ретроспективных исследований, 314 пациентов) не обнаружил различий в реокклюзии стента при применении пластиковых стентов против СРМС для лечения окклюдированных СРМС у пациентов со злокачественной билиарной обструкцией (относительный риск 1,24, 95 % ДИ 0,92–1,67). В более недавнем РКИ 48 пациентов со злокачественной билиарной обструкцией, у которых развилась дисфункция стента, были рандомизированы на установку пластикового стента, непокрытого СРМС или PCSEMS. Из них у 11 пациентов (23 %) вновь развилась дисфункция стента: 8 в группе пластикового стента, 1 в группе непокрытого СРМС и 2 в группе PCSEMS, со средней функциональной длительностью 170 дней, 367 дней и 326 дней соответственно (пластиковый стент против СРМС; P = 0,026). Различий в общих затратах между вторично установленными СРМС или пластиковыми стентами не найдено. Другое РКИ (43 пациента с нефункционирующим непокрытым СРМС при злокачественной дистальной билиарной обструкции) не обнаружило различий во времени до окклюзии стента между покрытыми против непокрытых СРМС (112 против 181 дня соответственно; P > 0,05).

Радиочастотная аблация сравнивалась с установкой пластикового стента в ретроспективном исследовании 50 пациентов с нефункционирующим СРМС при злокачественной дистальной или проксимальной билиарной обструкции: хотя радиочастотная аблация оказалась неуспешной у 44 % пациентов (был установлен пластиковый стент), длительность проходимости стента была больше в группе радиочастотной аблации против контрольной группы.

Наконец, помимо специфических конструкций стентов, упомянутых выше, значимых достижений в предотвращении дисфункции билиарного стента с 2002 г. не сделано — когда Cochrane-метаанализ показал отсутствие выгоды от какого-либо системного лечения.

5.Периоперационные и технические аспекты билиарного стентирования

Рекомендации ESGE о профилактике пост-ЭРХПГ панкреатита обновлены в отдельном руководстве, к которому отсылается читатель. Одна из его главных рекомендаций — рутинно вводить 100 мг диклофенака или индометацина интраректально непосредственно перед или непосредственно после ЭРХПГ. Мы не можем переоценить этот пункт: несмотря на продолжающееся накопление высококачественных доказательств, подтверждающих эффективность этой простой меры (кроме пациентов низкого риска), а также безопасность и низкую цену диклофенака и индометацина, их рутинное применение не принято большинством эндоскопистов.

Пост-ЭРХПГ билиарная инфекция — серьёзное осложнение, фатальное в 8 %–20 % случаев, и лучше всего предотвращается полным билиарным дренированием. Относительно старый метаанализ (5 РКИ, 1029 пациентов) обнаружил, что риск сепсиса/холангита после ЭРХПГ не был значимо снижен рутинной антибиотикопрофилактикой (отношение шансов [ОШ] 0,91, 95 % доверительный интервал [ДИ] 0,39–2,15). Более недавно руководства рекомендовали антибиотикопрофилактику у пациентов с ожидаемым неполным дренированием билиарной обструкции с последующим полным курсом антибиотиков, если адекватное дренирование не достигнуто во время процедуры, а также у пациентов с трансплантацией печени. Авторы предположили, что профилактические антибиотики могут быть также полезны пациентам с тяжёлой нейтропенией (абсолютное число нейтрофилов < 500 клеток/мкл) и/или продвинутым гематологическим злокачественным заболеванием.

Недавние исследования обобщены ниже:

• Национальное проспективное исследование (31 188 пациентов) обнаружило после коррекции по конфаундерам снижение риска послеоперационных нежелательных явлений на 26 % при применении профилактических антибиотиков (ОШ 0,74, 95 % ДИ 0,69–0,79); тем не менее абсолютное снижение риска нежелательных явлений (2,6 % у неотобранных пациентов и 3,8 % у пациентов с обструктивной желтухой) было оценено авторами как недостаточное для обоснования рутинной антибиотикопрофилактики у неотобранных пациентов.
• Проспективное исследование (183 неотобранных пациента) обнаружило схожие частоты холангита при антибиотикопрофилактике и без неё, и у всех пациентов, у которых развился холангит, было неполное дренирование.
• Ретроспективная серия (605 неотобранных пациентов) обнаружила, что увеличение частоты пост-ЭРХПГ холангита после отказа от рутинной антибиотикопрофилактики (1,7 % против 2,0 %) не было статистически значимым. В том исследовании склерозирующий холангит и неполное билиарное дренирование были значимыми факторами риска послеоперационного холангита.
• Другое ретроспективное исследование (84 процедуры, в основном у пациентов со склерозирующим холангитом) предположило, что добавление антибиотиков и противогрибковых средств к контрастному средству было ассоциировано с более низким риском пост-ЭРХПГ инфекционных осложнений (ОШ 0,33, 95 % ДИ 0,11–0,98) — в частности у пациентов с неполным билиарным дренированием.

Два метаанализа сравнили билиарное стентирование с эндоскопической билиарной сфинктеротомией (ЭБС) и без неё. Первый метаанализ (3 РКИ, 338 пациентов) обнаружил, что ЭБС была ассоциирована со снижением риска пост-ЭРХПГ панкреатита (ОШ 0,34, 95 % ДИ 0,12–0,93) и повышенным риском кровотечения (ОШ 9,70, 95 % ДИ 1,21–77,75); значимых различий в успехе установки стента и частоте миграции стента не сообщено (ОШ 2,31, 95 % ДИ 0,70–7,63). Второй метаанализ (5 РКИ, 12 сравнительных наблюдательных исследований; 2710 пациентов) подтвердил более высокий риск кровотечения при ЭБС (ОШ 8,89, 95 % ДИ 2,76–28,73), но отсутствие различий в отношении пост-ЭРХПГ панкреатита, миграции или окклюзии стента. Подгрупповой анализ по показанию к билиарному стентированию предположил защитный эффект ЭБС против пост-ЭРХПГ панкреатита у пациентов, которым билиарное стентирование выполнялось по поводу желчного подтекания (P = 0,03), и отсутствие различий, если билиарное стентирование было показано по поводу билиарной обструкции. Подгрупповой анализ 6 исследований (607 пациентов), в которых применялись СРМС, не обнаружил различий в частоте пост-ЭРХПГ панкреатита у пациентов с ЭБС и без неё. В отношении ПСМС высказано гипотетическое опасение, что их покрытие может обструктировать панкреатический отток, ведя к высокой частоте пост-ЭРХПГ панкреатита.

5.4.Неудачное билиарное стентирование

ЭРХПГ изначально неуспешна у 10 %–20 % пациентов из-за трудной анатомии / невозможности канюлировать сосочек и провести проводник через стриктуру. В таких случаях показание к повторению билиарного вмешательства должно быть тщательно пересмотрено: в 7 исследованиях неудачной ЭРХПГ она не повторялась у 152 из 517 пациентов (29 %); причины такого выбора в основном включали плохое состояние пациента, бесперспективность или замену другой процедурой, такой как забор материала под контролем эндоскопической ультрасонографии. В 9 исследованиях, проанализировавших роль повторной попытки ЭРХПГ (таблица e5 онлайн), повторная ЭРХПГ была успешна у 442 из 537 пациентов (82 %). Примечательно, что три исследования, проанализировавшие время повторной ЭРХПГ, обнаружили, что ЭРХПГ чаще была успешной, если повторялась не менее чем через 2 дня или 4 дня после первой попытки. Предполагаемое объяснение включает лучшую визуализацию устья желчного протока из-за уменьшения отёка или исчезновения подслизистой инъекции. Факторы, которые могут благоприятствовать успеху при повторной ЭРХПГ, также включают лучшую седацию пациента и подготовку команды, доступность вспомогательных материалов (например специализированных проводников) и направление к другому эндоскописту в том же учреждении или в центр большого объёма. Заболеваемость, связанная с первой и последующими ЭРХПГ, была схожей в исследованиях, сообщивших этот исход.

Роль EUS-BD после неудачного билиарного стентирования при ЭРХПГ оценивалась в литературе: метаанализ, сравнивший ЧТБД против EUS-BD (3 РКИ и 3 ретроспективных исследования; всего 312 пациентов), обнаружил, что клинический успех был схожим при обеих методиках (ОШ 1,48, 95 % ДИ 0,46–4,79), но с меньшим числом нежелательных явлений в группе EUS-BD (ОШ 0,34, 95 % ДИ 0,20–0,59); за это различие отвечали серьёзные нежелательные явления. Частоты повторных вмешательств и затраты также были ниже при EUS-BD. Широко схожие находки сообщены в более недавнем ретроспективном исследовании. РКИ (32 пациента со злокачественной дистальной билиарной обструкцией) обнаружило, что по сравнению с хирургической гепатикоеюностомией EUS-BD имело более низкую частоту клинического успеха и более высокую частоту осложнений, но различия были незначимыми (71 % против 93 % и 21 % против 13 % соответственно).

Высказано опасение, что EUS-BD может использоваться как замена плохой техники ЭРХПГ, поскольку анализ > 1600 ЭРХПГ в двух центрах третичного направления показал, что EUS-BD требовалось лишь в 0,6 % и 3,3 % ЭРХПГ. Этот аспект не должен игнорироваться эндоскопистами с большим опытом ЭУС-направляемых вмешательств, чем ЭРХПГ.

В отношении кривой обучения проспективное исследование 174 попыток EUS-BD одним эндоскопистом, опытным как в ЭУС, так и в ЭРХПГ, предположило, что для освоения ЭУС-направляемой гепатикогастростомии требуется 33 случая, поскольку длительность процедуры снижалась, а нежелательные явления имели тенденцию быть менее частыми (36,4 % и 20,8 %, P = 0,12) с практикой.

Два метаанализа сравнили внепечёночный и внутрипечёночный пути для EUS-BD в подгрупповых анализах, включивших 8 и 10 исследований: частоты технического и функционального успеха были схожими при обоих путях в обоих исследованиях, и в одном исследовании нежелательные явления были реже при внепечёночном против внутрипечёночного пути (ОШ 0,40; 95 % ДИ 0,18–0,87; P = 0,022). В особой ситуации пациентов, требующих EUS-BD и дуоденального стентирования, ретроспективное исследование (39 пациентов) предположило, что ЭУС-направляемая гепатикогастростомия может обеспечить более длительную проходимость билиарного стента, чем ЭУС-направляемая холедоходуоденостомия.

В отношении выбора стента СРМС применяются чаще пластиковых стентов (525 и 58 пациентов соответственно в метаанализе Wang и соавт.); оба типа стентов давали схожие частоты технического и функционального успеха, но нежелательные явления были более частыми при пластиковых стентах против СРМС (31 % против 18 %). Схожие результаты сообщены в РКИ, включившем 60 пациентов с ЭУС-направляемым холедоходуоденальным стентированием: СРМС и пластиковые стенты давали схожие частоты успеха, но нежелательные явления были более частыми при пластиковых стентах (23 % против 13 %), а затраты были ниже при СРМС. Примечательно, что полностью или частично покрытые модели стандартных билиарных СРМС обычно выбираются для трансмурального билиарного дренирования — для предотвращения подтекания желчи, но недавно тестировались специальные СРМС с покрытием и антимиграционными лепестками на одной половине СРМС, причём некоторые модели дали обнадёживающие результаты. Другое перспективное устройство — LAMS: в многоцентровом ретроспективном исследовании (57 пациентов с неудачной ЭРХПГ) LAMS обеспечили клинический успех у 95 % пациентов с нежелательными явлениями, сообщёнными в 7 %. После среднего наблюдения 5 месяцев миграция стента произошла у одного пациента (2 %).

6.1.Злокачественные стриктуры области бифуркации (хилюса)

Метаанализ (16 исследований, 651 пациент) обнаружил, что КТ, магнитно-резонансная томография (МРТ) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)/КТ имеют схожую точность для оценки резектабельности холангиокарциномы области бифуркации (КТ 71 %–95 %; МРТ 84 %–93 %; ПЭТ/КТ 75 %–91 %). Авторы признали, что методы визуализации часто комбинируются, поскольку каждый метод может обеспечивать более высокую точность для конкретного пункта (например сосудистая инвазия для КТ, метастазы в лимфатические узлы для ПЭТ/КТ). Два исследования (не включённые в метаанализ), сравнившие МРТ и КТ у идентичных пациентов с холангиокарциномой области бифуркации (всего 36 пациентов), обнаружили, что оба метода имели схожую точность для оценки вовлечения желчных протоков. Пациенты с билиарными стентами исключались из этих исследований, как и из других, поскольку точность стадирования обеих модальностей снижается после установки билиарного стента в результате протоковой декомпрессии и артефактов визуализации. Измерение объёмов печени КТ и МРТ одинаково эффективно. Опыт ЭУС-стадирования злокачественных опухолей области бифуркации остаётся очень ограниченным.

Метаанализ (13 исследований, 59 437 ЭРХПГ) показал, что успех ЭРХПГ более част, когда она выполняется эндоскопистами большого против малого объёма (ОШ 1,6, 95 % ДИ 1,2–2,1) и в клиниках большого против малого объёма (ОШ 2,0, 95 % ДИ 1,6–2,5), тогда как нежелательные явления менее часты, когда ЭРХПГ выполняется эндоскопистами большого объёма. Поскольку эндоскопическое стентирование при злокачественных стриктурах области бифуркации (ЗГС) — продвинутая процедура с относительно высоким риском неудачи, а выживаемость серьёзно ухудшается после неудачного дренирования, опыт эндоскописта даже более важен при ЗГС, чем при дистальных злокачественных билиарных стриктурах, — как и быстрая доступность ЧТБД. Тем не менее многие пациенты с ЗГС поступают в центры направления с уже установленным билиарным стентом.

6.1.2 Предоперационное дренирование ЗГС

Два систематических обзора (11 исследований, 711 пациентов и 9 исследований, 892 пациента) сообщили, что предоперационное билиарное дренирование холангиокарциномы области бифуркации было ассоциировано с более высокой частотой послеоперационной заболеваемости — в частности из-за инфекций — и отсутствием значимого различия в послеоперационной смертности. Однако многие авторы предполагали, что в специфических ситуациях (например холангит, предполагаемый объём будущего остатка печени ≤ 30 % после операции) предоперационное дренирование может быть показано. Эти ситуации были ассоциированы с высоким риском послеоперационной печёночной недостаточности и, таким образом, могут выиграть от эмболизации портальной вены и дренирования, ограниченного сегментами будущего остатка печени.

В отношении выбора между эндоскопическим и чрескожным подходами для предоперационного билиарного дренирования два метаанализа (4 ретроспективных исследования, 433 пациента, и 3 ретроспективных исследования, 265 пациентов) сообщили схожую или более высокую связанную с процедурой заболеваемость для ЭРХПГ против ЧТБД. С другой стороны, крупное более недавнее ретроспективное исследование (280 пациентов) обнаружило, что крупная послеоперационная заболеваемость была более частой после ЧТБД против ЭРХПГ для дренирования ЗГС. Единственный метаанализ проанализировал отдалённую выживаемость; она была короче после ЧТБД против ЭРХПГ (30 % против 46 % на 5 годах). Аналогично более короткая выживаемость пациентов после ЧТБД против ЭРХПГ сообщена в трёх крупных ретроспективных исследованиях (793 пациента), не включённых в метаанализы. Перитонеальные метастазы были более частыми после ЧТБД против ЭРХПГ; это может быть ассоциировано с длительностью ЧТБД (60 дней или более) и наличием множественных катетеров ЧТБД. Схожая связь между предоперационным ЧТБД и более короткой выживаемостью не найдена в западном двухцентровом исследовании (245 пациентов) с иным применением катетеров ЧТБД.

Если выполняется эндоскопическое предоперационное дренирование ЗГС, предпочтительны пластиковые стенты или назобилиарные дренажи; хотя менее комфортные для пациента, назобилиарные дренажи предпочитаются в частности японскими авторами из-за более низкой частоты холангита вследствие окклюзии трубки. Применение СРМС для предоперационного дренирования ЗГС не приветствуется из-за скудости литературы и риска исключения радикальной операции.

6.1.3 Паллиативное дренирование ЗГС

Метаанализ (7 ретроспективных исследований и 2 РКИ, 546 пациентов) обнаружил, что ЧТБД чаще было успешным, чем ЭРХПГ, для паллиации ЗГС типов III и IV по Bismuth (ОШ 2,53, 95 % ДИ 1,57–4,08). Общие нежелательные явления и 30-дневная смертность были схожими для обоих подходов. ЗГС типов I и II по Bismuth не включались в метаанализ, поскольку ЭРХПГ считалась представляющей оптимальный подход к паллиативному дренированию таких стриктур. Примечательно, что дренирование ЗГС типа I по Bismuth технически схоже с дренированием внепечёночных билиарных стриктур. Ценность этого метаанализа ограничена тем, что большинство данных были ретроспективными, включая три несравнительных исследования. В отношении качества жизни оно улучшается при обоих подходах, но РКИ (54 пациента) предположило, что некоторые параметры здоровья улучшаются больше при ЧТБД против ЭРХПГ.

РКИ (54 пациента с потенциально резектабельной холангиокарциномой области бифуркации) сообщило о более высокой периоперационной смертности при ЧТБД против ЭРХПГ. В ретроспективном исследовании (110 пациентов с ЗГС типов III и IV по Bismuth) неудачное эндоскопическое билиарное дренирование было ассоциировано с острым углом между общим желчным протоком (ОЖП) и левым печёночным протоком при визуализации до дренирования; это могло бы помочь определить наилучший индивидуальный подход в центрах, где ЭРХПГ применяется для дренирования ЗГС типов III и IV по Bismuth.

Минимальная доля объёма печени, исключая объём опухоли, которая должна быть дренирована, проанализирована в ретроспективном исследовании (78 пациентов): сывороточный билирубин снижался на ≥ 50 %, если дренировалось 33 % или 50 % объёма печени у пациентов с нормальной функцией печени / компенсированным циррозом или декомпенсированным циррозом соответственно. Эти результаты согласуются с предшествующими исследованиями; одно из них также показало более низкую частоту холангита и более длительную выживаемость пациентов при эндоскопическом дренировании > 50 % объёма печени.

Унилатеральное и билатеральное дренирование ЗГС сравнивались в трёх метаанализах. Два из них (7 исследований, 634 пациента; 4 исследования, 562 пациента) обнаружили значимое различие только в успехе установки стента (выше при унилатеральном стентировании), тогда как другие исходы были схожими, включая терапевтический успех, кумулятивную проходимость стента, осложнения и выживаемость. Третий метаанализ (28 преимущественно несравнительных исследований, 2132 пациента) сообщил следующее: (i) для пластиковых стентов — отсутствие различий по любому исходу, включая успех установки стента, общие осложнения и 30-дневную смертность; (ii) для СРМС — более высокая частота технического успеха, больше общих нежелательных явлений, меньшее снижение сывороточного билирубина и схожая 30-дневная смертность при унилатеральном против билатерального стентирования. В этих метаанализах единственное исследование, рандомизировавшее пациентов на унилатеральное против билатерального стентирования, применяло пластиковые стенты, которые больше не являются стандартом помощи. Более недавно многоцентровое РКИ (133 пациента с ЗГС типа ≥ II по Bismuth, леченных СРМС) устранило большинство смещений исследований, включённых в вышеупомянутые метаанализы, — а именно включение пациентов с ЗГС типа I по Bismuth, которые могут быть полностью дренированы одним стентом, применение как СРМС, так и пластиковых стентов и включение пациентов, которым выполняется паллиативное дренирование, а также ПБД: билатеральное дренирование привело к меньшему числу повторных вмешательств и более стойкой проходимости стента (медиана 252 против 139 дней).

Бесконтрастная глубокая канюляция протоковых систем, подлежащих дренированию, была предложена для предотвращения пост-ЭРХПГ холангита — частого осложнения после инъекции в обструктированные протоки, которые впоследствии не дренируются. В этой методике визуализация до ЭРХПГ используется как карта для введения проводника в желаемый обструктированный проток (протоки), избегая инъекции контрастного средства выше стриктуры; после преодоления стриктуры желчь аспирируется, и контрастное средство вводится перед установкой стента. Применялись различные контрастные средства: воздух, углекислый газ (CO₂) (для снижения риска газовой эмболии) или йодный контраст. Некоторые авторы предложили вообще не применять контраст, очерчивая стриктуру «перетяжкой» СРМС. Два РКИ (85 пациентов) и два ретроспективных исследования (235 пациентов) обнаружили, что пост-ЭРХПГ холангит был реже, если для холангиографии у пациентов со стриктурой области бифуркации типа ≥ II по Bismuth применялись воздух/CO₂, а не йодный контраст. Три неконтролируемых исследования сообщили низкую (0–6 %) частоту пост-ЭРХПГ холангита при применении йодного контраста для инъекции выше ЗГС либо без инъекции контрастного средства.

Пластиковые стенты и СРМС сравнивались в трёх метаанализах; один из них включал три РКИ (188 пациентов), а два других включали, в дополнение к ним, одно проспективное и два ретроспективных исследования (всего 800 пациентов). Один метаанализ РКИ показал лучшие результаты при СРМС в отношении дисфункции стента (разность риска −0,17, 95 % ДИ от −0,28 до −0,06), повторного вмешательства (разность риска −0,30, 95 % ДИ от −0,54 до −0,06) и средней выживаемости (159 против 99 дней), тогда как другие метаанализы сообщили, что СРМС были также ассоциированы с меньшим числом терапевтических неудач (ОШ 0,28, 95 % ДИ 0,13–0,63). СРМС экономически эффективны согласно одному РКИ и модели решающего анализа, но не согласно ретроспективному исследованию. Непокрытые СРМС применялись во всех исследованиях, за исключением недавней ретроспективной серии (30 пациентов), сообщившей обнадёживающие результаты с ПСМС диаметром 6 мм, хотя абсцессы печени сообщены у 7 % пациентов из-за стента, пересекающего протоковую бифуркацию; в этом пилотном исследовании применялись удаляемые ПСМС для предотвращения врастания в стент и облегчения повторного вмешательства. Примечательно, что если решение о паллиации не принято, рекомендуются пластиковые стенты, поскольку удаление непокрытых СРМС обычно невозможно.

Позиционирование множественных СРМС «бок о бок» (side-by-side) и «стент в стенте» (stent-in-stent) признаны эквивалентными в метаанализе (4 исследования, 158 пациентов) в отношении частот успешной установки стента, успешного дренирования, ранних и поздних осложнений и окклюзий стента. Выбор методики, таким образом, представляется на усмотрение эндоскописта, причём методики «бок о бок» и «стент в стенте» чаще применяются в западных и азиатских странах соответственно. Установка СРМС «бок о бок» стала легче с появлением доставочных катетеров малого диаметра, которые могут проводиться одновременно в стандартном лечебном канале дуоденоскопа и позволяют одновременное раскрытие СРМС. При каждой методике следует принимать разные предосторожности (например при методике «бок о бок» СРМС должны пересекать сосочек либо их нижние концы должны позиционироваться на одном уровне в ОЖП для облегчения дальнейшего доступа к стенту).

Дисфункция пластиковых стентов лечится удалением стента, очищением протокового детрита и установкой СРМС — если диагноз ещё не ясен или ожидаемая продолжительность жизни пациента очень ограничена. В случае окклюзии СРМС предлагается очищение протокового детрита баллоном с последующей холангиографической оценкой степени врастания/разрастания ткани и последующей установкой внутреннего пластикового стента или СРМС; ретроспективное исследование (52 пациента) сообщило более длительную проходимость (131 день против 47 дней) при СРМС против пластиковых стентов. Радиочастотная аблация может быть альтернативной опцией, хотя данные скудны и сравнение с установкой пластикового стента сообщено лишь в одном ретроспективном исследовании.

6.2.Доброкачественные билиарные стриктуры

Эндоскопия стала предпочтительной опцией лечения доброкачественной билиарной стриктуры (ДБС). Эндоскопическое лечение выполняется преимущественно при ДБС, связанных с трансплантацией печени или хроническим панкреатитом (по одной трети случаев каждая) и, менее часто, с другими причинами (например стриктуры после холецистэктомии и после сфинктеротомии); около 85 % ДБС локализуются на уровне ОЖП.

Лечение ДБС одиночным пластиковым стентом или непокрытым СРМС давно оставлено из-за плохих отдалённых результатов. Метаанализ (четыре РКИ, 213 пациентов) обнаружил, что временная установка либо МПС, либо покрытого СРМС для лечения ДБС различного происхождения давала схожие результаты (ОШ [95 % ДИ] для разрешения стриктуры, рецидива и нежелательных явлений соответственно: 1,07 [0,97–1,18], 0,88 [0,48–1,63] и 1,16 [0,71–1,88]). При покрытых СРМС требовалось меньше ЭРХПГ (средняя разность −1,71, 95 % ДИ от −2,34 до −1,09). Крупнейшее РКИ, включённое в метаанализ (112 пациентов), не включало пациентов с ДБС, расположенной в пределах 2 см от печёночной конфлюэнции, с диаметром ОЖП < 6 мм либо с интактным желчным пузырём, у которых пузырный проток был бы перекрыт ПСМС. Два РКИ (20 пациентов), проанализировавшие затраты каждого лечения, обнаружили, что они были примерно вдвое меньше при применении покрытых СРМС.

Рецидив стриктуры после эндоскопического лечения обычно ведётся повторной эндоскопической установкой стента. При пластиковых стентах текущая стратегия состоит в установке возрастающего числа пластиковых стентов каждые 3–4 месяца, хотя некоторые авторы предлагали иные интервалы замены стентов. Критерии прекращения лечения включали полное морфологическое исчезновение стриктуры, прохождение баллонного билиарного катетера либо фиксированную 12-месячную длительность стентирования. В большинстве серий длительность стентирования составляла примерно 12 месяцев; ретроспективное исследование (156 пациентов) сообщило, что рецидив стриктуры был независимо ассоциирован с диаметром стриктуры менее 75 % от диаметра окружающего ОЖП в конце лечения, тогда как связь с длительностью стентирования была значимой лишь при однофакторном анализе.

В отношении СРМС частично покрытые СРМС были заменены ПСМС по этому показанию, поскольку тканевая гиперплазия может развиваться через непокрытые концы, осложняя удаление СРМС или вызывая билиарную стриктуру. Миграция стента — наиболее частое нежелательное явление, связанное с ПСМС (9 % в метаанализе 37 исследований, 1677 пациентов), и она ассоциирована со снижением шансов разрешения стриктуры на 80 %. Конструкции стентов, направленные на предотвращение миграции, включают расширенные концы (Wallflex), якорные плавники (Viabil, Hanaro) и короткую длину стента, позволяющую полное внутрибилиарное раскрытие стента (Taewoong). Якорные плавники были более эффективны, чем расширенные концы, в снижении миграции стента в ретроспективном исследовании (134 пациента), но некоторые модели были ассоциированы с травматическими поражениями слизистой желчных протоков и, возможно, с развитием de novo билиарных стриктур — включая после удаления стента (8,1 % из 37 пациентов в ретроспективном исследовании).

Идеальная длительность стояния ПСМС неизвестна; в метаанализе (37 исследований, 1677 пациентов) медианная длительность стентирования составила 4,4 месяца; другой метаанализ (22 исследования, 1298 пациентов) обнаружил более низкий рецидив стриктуры при 6 против 3 месяцев или менее стентовой терапии.

В отношении необходимости ЭБС перед установкой ПСМС по этому показанию она выполнялась в большинстве серий; ретроспективная серия сообщила очень высокую частоту пост-ЭРХПГ панкреатита (50,0 %, включая один фатальный случай), которая снизилась до 12,5 %, как только ЭБС стала выполняться рутинно.

6.2.1 ДБС, связанные с хроническим панкреатитом

РКИ (60 пациентов с хроническим панкреатитом) обнаружило, что МПС и покрытые СРМС давали схожие частоты успеха через 2 года после удаления стента (88,0 % против 90,9 % соответственно) при схожей связанной с лечением заболеваемости (23,3 % против 28,6 % соответственно). Длительность стентирования составила 6 месяцев в обеих группах, и удаление покрытых СРМС было проблематичным у 4 из 28 пациентов (14,3 %) из-за перелома стента (n = 3) и внедрения (n = 1) — в основном в начале опыта авторов, когда применялись частично покрытые СРМС (ПСМС применялись, как только стали доступны).

Систематический обзор заключил, что покрытые СРМС давали лучшие результаты, чем МПС, при билиарных стриктурах, связанных с хроническим панкреатитом, но он включал только несравнительные исследования, а одиночные пластиковые стенты применялись у значимой доли пациентов во всех трёх исследованиях, обозначенных как МПС (например 33 % в исследовании Eickhoff и соавт.).

Приверженность пациентов может быть особенно проблематичной у пациентов с алкогольным хроническим панкреатитом, и билиарная шунтирующая операция (например гепатикоеюностомия) остаётся валидной опцией для неприверженных пациентов либо если стриктура не отвечает на билиарное стентирование.

6.2.2 Доброкачественные анастомотические билиарные стриктуры после трансплантации печени

Анастомотические билиарные стриктуры (АБС) более частые после трансплантации печени от живого донора (LDLT) против трансплантации от умершего донора (DDLT); связанные с LDLT АБС также труднее лечить, причём риски технической неудачи лечения и рецидива стриктуры выше на 23 % и 25 % соответственно. Предикторы неудачного эндоскопического лечения связанных с LDLT АБС включают более высокий возраст реципиента трансплантата печени, более длительную длительность операции, «мешочковую» морфологию АБС, множественные протоковые анастомозы и стойкое желчное подтекание. Лечение связанных с LDLT АБС выполняется в высокоспециализированных центрах, и его модальности не рассматриваются в настоящем руководстве.

Три РКИ (20, 58 и 64 реципиента DDLT) сравнили покрытые СРМС против МПС для лечения АБС: два РКИ сообщили отсутствие различий между группами, за исключением меньшего числа ЭРХПГ при ПСМС против МПС, тогда как крупнейшее РКИ сообщило более высокие частоты рецидива стриктуры и нежелательных явлений при покрытых СРМС против МПС (32,0 % против 0 % и 23,3 % против 6,4 % соответственно) (авторы не указали, были ли СРМС полностью или частично покрытыми). Эти РКИ не включались в обзор 13 несравнительных исследований (601 пациент), сообщивший, что у пациентов с АБС после DDLT частоты разрешения стриктуры были выше при МПС против ПСМС (87,2 % против 61,8 %), тогда как частоты рецидива и нежелательных явлений были схожими.

6.2.3 Доброкачественные билиарные стриктуры после холецистэктомии

Единственное РКИ (31 пациент) сравнило МПС (в среднем 4,8 стента) против PCSEMS (диаметр 8–10 мм) у пациентов с ДБС, преимущественно связанными с холецистэктомией. Частоты нежелательных явлений были схожими при обоих типах стентов, и на основании МРТ отдалённый успех был заявлен как лучший при PCSEMS (81,7 % против 71,9 %). Однако значимость сомнительна из-за малого числа пациентов и нетипичной, недетализированной меры успеха. В крупнейшем РКИ, сравнившем МПС против ПСМС, только 4 из 112 пациентов (3,6 %) имели послеоперационные повреждения, не связанные с трансплантацией печени, поскольку многие стриктуры после холецистэктомии возникают слишком близко к печёночной конфлюэнции, чтобы вместить СРМС.

С другой стороны, исследование с самым длительным доступным наблюдением (> 13 лет) применяло МПС и сообщило об отсутствии рецидива стриктуры у 88,6 % из 35 пациентов, наблюдавшихся ретроспективно. Схожие результаты сообщены той же группой авторов в когорте, расширенной до 164 пациентов, с наблюдением 7 лет; примечательно, что у половины пациентов была ДБС после холецистэктомии, вовлекавшая главную печёночную конфлюэнцию — черта, ставшая более частой с появлением лапароскопической холецистэктомии. Для ДБС, расположенных > 2 см от главной печёночной конфлюэнции, ПСМС может иметь преимущество меньшего числа ЭРХПГ и более короткого лечения.

6.3.Желчные подтекания

Различные формы эндоскопического лечения — то есть билиарное стентирование, ЭБС и назобилиарное дренирование — высокоэффективны для лечения желчных подтеканий, за исключением случая пересечения крупного протока; примечательно, что промежуток времени между билиарным повреждением и эндоскопическим лечением, по-видимому, не влияет на важные исходы.

Некоторые из доступных лечебных опций сравнивались в трёх РКИ. Одно из них (27 пациентов) обнаружило, что фистулы имели тенденцию закрываться быстрее при билиарном стентировании против ЭБС. Другое РКИ (52 пациента) не обнаружило различий в эффективности между установкой пластикового стента в одиночку или в сочетании с ЭБС. В отношении диаметра стента РКИ (63 пациента) сообщило схожие доли пациентов с закрытием подтекания при применении пластиковых стентов 7 Fr против 10 Fr. Длительность стентирования специально не исследовалась; во многих исследованиях она составляет 4–8 недель.

У пациентов с желчным подтеканием после холецистэктомии, персистировавшим после установки одиночного пластикового стента, ПСМС превосходили МПС в сравнительном нерандомизированном исследовании (40 пациентов).

ЭБС в одиночку привлекательна, поскольку не подразумевает повторной эндоскопии, но это преимущество должно уравновешиваться потенциальными краткосрочными и отдалёнными осложнениями. Последние состоят в холангите и панкреатите (ОШ 1,7 [95 % ДИ 1,3–2,4] и 1,5 [95 % ДИ 1,0–2,4] соответственно по сравнению с адекватными контролями при медианном наблюдении 15 лет).

Серии случаев предполагают, что временное транспапиллярное билиарное дренирование может быть также эффективным для лечения желчных подтеканий вследствие резекций печени. Биломы — частое осложнение желчных подтеканий, которое может требовать дренирования; традиционно оно выполняется чрескожно, но несколько серий случаев сообщили о его осуществимости под контролем ЭУС. Ретроспективная серия (27 пациентов с абсцессом печени) сообщила о тенденции к лучшим результатам, а также о значимо более короткой госпитализации при ЭУС-направляемом против чрескожного дренирования. Тем не менее необходимо больше данных, прежде чем этот подход может быть рекомендован в специфических ситуациях.

6.4.Неудачная экстракция желчных камней

Если камни ОЖП не могут быть удалены во время ЭРХПГ из-за состояния пациента или технических факторов, может быть установлен билиарный стент — как для дренирования желчных протоков, так и для облегчения отсроченной экстракции камня, поскольку размер камня уменьшится в среднем на 50 % за 2–6 месяцев. РКИ у 86 ослабленных пациентов показало, что краткосрочные осложнения имеют тенденцию быть менее частыми при этой стратегии по сравнению с попыткой удаления камня ОЖП.

Пластиковые стенты применялись в большинстве исследований, и сравнение между разными типами и диаметрами недоступно. Метаанализ (6 исследований, 885 пациентов) показал, что риск холангита сильно повышен при постоянном стентировании против плановой замены стента (ОШ 5,32, 95 % ДИ 2,23–12,68). Поэтому стентирование по поводу билиарных камней следует считать временной мерой до достижения очищения желчного протока. Идеальные сроки замены стента не определены. РКИ (78 пациентов) сообщило о более низкой частоте холангита после установки стента 10 Fr, если стент заменялся каждые 3 месяца против замены по требованию. Эти находки согласуются с ретроспективным исследованием (64 пациента), сообщившим о более высокой частоте проходимости стента на 3 месяцах при двух пластиковых стентах против одного.

ПСМС применялись в шести ретроспективных сериях (всего 160 пациентов), и камни были успешно удалены в 127 из 144 предпринятых случаев (88 %) — чаще всего простым баллонным «выметанием». Нежелательные явления отмечены в 29 случаях (18 %), а экономическая эффективность не сравнивалась с таковой пластиковых стентов.

7.Реестр стентов

Должны приниматься меры во избежание оставления билиарных стентов на месте слишком долго, поскольку «забытые» стенты могут быть чрезвычайно трудны для удаления (требуя операции у 76 % из 21 пациента в ретроспективной серии) и вызвали смерть у 6,7 % пациентов в проспективной серии. Ведение реестра установленных стентов с целью вызова пациентов, которым предстоит замена или удаление стента, позволило снизить частоту связанного со стентом сепсиса в австралийском эндоскопическом отделении. РКИ (48 пациентов) показало, что напоминания сообщениями на мобильный телефон могут повысить приверженность пациентов удалению/замене стента. Разумеется, приверженность пациента повторным вмешательствам должна быть обеспечена до лечения.