Область применения
Официальный гайдлайн ESGE (обновление 2018)
Документ обновляет рекомендации ESGE 2012 г. по билиарному стентированию: показания и выбор стентов при злокачественной внепечёночной и хилюсной обструкции, доброкачественных стриктурах, протечках жёлчи, а также перипроцедурные аспекты. Оценка — по GRADE (strong/weak + high/moderate/low/very low). «ESGE recommends» = сильная рекомендация, «ESGE suggests» = слабая.
Основные рекомендации (сводка)
ESGE рекомендует не выполнять рутинное предоперационное билиарное дренирование у пациентов со злокачественной внепечёночной билиарной обструкцией; предоперационное дренирование следует резервировать для пациентов с холангитом, тяжёлой симптомной желтухой (например, интенсивным кожным зудом), отсроченной операцией или перед неоадъювантной химиотерапией у желтушных пациентов.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends against routine preoperative biliary drainage in patients with malignant extrahepatic biliary obstruction; preoperative biliary drainage should be reserved for patients with cholangitis, severe symptomatic jaundice (e.g., intense pruritus), or delayed surgery, or for before neoadjuvant chemotherapy in jaundiced patients.
ESGE рекомендует эндоскопическую установку саморасширяющегося металлического стента (SEMS) диаметром 10 мм для предоперационного билиарного дренирования злокачественной внепечёночной билиарной обструкции.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends the endoscopic placement of a 10-mm diameter self-expandable metal stent (SEMS) for preoperative biliary drainage of malignant extrahepatic biliary obstruction.
ESGE рекомендует установку SEMS для паллиативного дренирования внепечёночной злокачественной билиарной обструкции.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends SEMS insertion for palliative drainage of extrahepatic malignant biliary obstruction.
ESGE рекомендует временную установку множественных пластиковых стентов или полностью покрытого SEMS для лечения доброкачественных билиарных стриктур.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends temporary insertion of multiple plastic stents or of a fully covered SEMS for treatment of benign biliary strictures.
1.Злокачественная внепечёночная обструкция
Предоперационное дренирование
Из 10 мета-анализов, оценивавших пользу предоперационного дренирования (PBD) при дистальной обструкции, ни один не нашёл разницы по летальности, а по заболеваемости 9 нашли её схожей или более высокой при PBD; две ретроспективные работы отметили независимую связь эндоскопического PBD с более короткой выживаемостью. Валидность тяжёлой желтухи как показания остаётся неясной (билирубин ≥300 мкмоль/л связан с высоким риском тяжёлых послеоперационных осложнений, но в других работах преимущества PBD при выраженной желтухе не было). Если решение о PBD принято, эндоскопический путь предпочтительнее чрескожного (дольше выживаемость, реже перитонеальный/печёночный рецидив). SEMS дают меньше эндоскопических повторных вмешательств, чем пластиковые стенты (3,4 % против 14,8 %); при неоадъювантной терапии FCSEMS дольше проходимы и меньше задерживают начало терапии, при этом удаляемы, если резекция не состоится.
ESGE рекомендует не выполнять рутинное предоперационное дренирование при злокачественной внепечёночной обструкции; резервировать его для холангита, тяжёлой симптомной желтухи, отсроченной операции или перед неоадъювантной химиотерапией у желтушных пациентов.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends against routine preoperative biliary drainage in patients with malignant extrahepatic biliary obstruction; preoperative biliary drainage should be reserved for patients with cholangitis, severe symptomatic jaundice (e.g., intense pruritus), or delayed surgery, or for before neoadjuvant chemotherapy in jaundiced patients.
ESGE рекомендует эндоскопическую установку SEMS диаметром 10 мм для предоперационного дренирования внепечёночной злокачественной обструкции.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends the endoscopic placement of a 10-mm diameter self-expandable metal stent (SEMS) for preoperative biliary drainage of extrahepatic malignant biliary obstruction.
Паллиативное дренирование: путь и тип стента
Первичное билиарное стентирование предпочтительнее хирургического билиодигестивного анастомоза: осложнения и 30-дневная летальность реже (16,3 % против 9,6 %), госпитализация короче, стоимость примерно вдвое ниже; рецидив обструкции при этом чаще, чем после хирургического шунтирования. ЭРХПГ предпочтительнее чрескожного дренирования (меньше осложнений 8,6 % против 12,3 %, короче госпитализация, ниже стоимость). EUS-BD клинически успешна в 87–94 % случаев (осложнения 16–29 %) и используется в основном после неудачи ЭРХПГ.
ESGE рекомендует выполнять декомпрессию злокачественной внепечёночной билиарной обструкции через ЭРХПГ, а не хирургически или чрескожно.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends that decompression of malignant extrahepatic biliary obstruction be performed via endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) rather than by surgery or percutaneously.
ESGE рекомендует ограничить использование EUS-управляемого билиарного дренирования случаями, где дренирование стандартными техниками ЭРХПГ не удалось.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends restricting the use of EUS-guided biliary drainage to cases where biliary drainage using standard ERCP techniques has failed.
ESGE рекомендует установку SEMS для паллиативного дренирования внепечёночной злокачественной билиарной обструкции.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends SEMS insertion for palliative drainage of malignant extrahepatic biliary obstruction.
Комментарий: По сравнению с пластиковыми стентами SEMS дают дольше выживаемость, ниже риск дисфункции/холангита и меньше повторных вмешательств при сопоставимой стоимости и лучшем качестве жизни. Покрытые vs непокрытые SEMS: у покрытых ниже риск врастания опухоли, но выше миграция, «перерастание» опухолью и образование сладжа; повышения риска холецистита у покрытых не выявлено.
ESGE рекомендует не устанавливать непокрытые SEMS для дренирования внепечёночной билиарной обструкции неподтверждённой этиологии.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends against the insertion of uncovered SEMS for the drainage of extrahepatic biliary obstruction of unconfirmed etiology.
Комментарий: В крупных сериях у 5–10 % оперированных по поводу рака поджелудочной железы при операции обнаруживается доброкачественное заболевание; непокрытые SEMS плохо функционируют при доброкачественной болезни и трудно/невозможно удаляются.
ESGE предлагает эндоскопическую установку билиарного SEMS и непокрытого дуоденального SEMS у пациентов с одновременной билиарной и дуоденальной злокачественной обструкцией.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE suggests endoscopic insertion of a biliary SEMS and an uncovered duodenal SEMS in patients with both biliary and duodenal malignant obstruction.
Комментарий: Продолжительность жизни таких пациентов коротка (медиана выживаемости 73–139 дней), поэтому предпочтение стентирования перед хирургией здесь ещё сильнее. Успех экспертов 86–100 %, ниже — когда дуоденальная стриктура вовлекает папиллу.
2.Дисфункция стента
Стандартизованного определения дисфункции нет; обычно её устанавливают по сочетанию клиники, печёночных проб и УЗИ (дилатация протоков, метастазы, абсцессы). При окклюзированном SEMS повторно установленный SEMS давал более длительную функцию, чем пластиковый стент (367 против 170 дней). Радиочастотная аблация при нефункционирующем SEMS удлиняла проходимость по сравнению с установкой пластикового стента.
ESGE предлагает, что у пациента с дистальной злокачественной стриктурой и нефункционирующим стентом пластиковый стент следует заменить на SEMS, а в случае SEMS — установить пластиковый стент или новый SEMS внутрь исходного SEMS.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE suggests that in a patient with a distal malignant biliary stricture and a nonfunctioning stent, a plastic stent should be replaced by a SEMS and, in the case of a SEMS, a plastic stent or a new SEMS should be inserted within the original SEMS.
3.Перипроцедурные и технические аспекты
ESGE рекомендует для профилактики постЭРХПГ-панкреатита рутинное введение 100 мг диклофенака или индометацина внутриректально непосредственно перед или сразу после ЭРХПГ у каждого пациента без противопоказаний.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends, for prophylaxis of post-ERCP pancreatitis, routine administration of 100 mg of diclofenac or indomethacin intrarectally immediately before or immediately after ERCP in every patient with no contraindication.
ESGE предлагает антибиотикопрофилактику перед билиарным стентированием у отобранных пациентов (например, иммунокомпрометированных, при ожидаемом неполном билиарном дренировании).
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE suggests administration of antibiotic prophylaxis before biliary stenting in selected patients (e.g., immunocompromised patients, expected incomplete biliary drainage).
Комментарий: ПостЭРХПГ билиарная инфекция летальна в 8–20 % случаев и лучше всего предотвращается полным дренированием. Рутинная профилактика у неотобранных пациентов не оправдана (абсолютное снижение риска недостаточно), но показана при ожидаемом неполном дренировании, трансплантации печени, тяжёлой нейтропении.
ESGE предлагает не выполнять рутинную эндоскопическую билиарную сфинктеротомию перед установкой одиночного пластикового или непокрытого/частично покрытого SEMS.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE suggests against routine endoscopic biliary sphincterotomy before the insertion of a single plastic or an uncovered/partially covered SEMS.
Комментарий: Сфинктеротомия перед стентированием снижала ПЭП (ОШ 0,34), но повышала риск кровотечения (ОШ ~9). При FCSEMS без сфинктеротомии описана высокая частота ПЭП (до 50 %, снизилась до 12,5 % при рутинной сфинктеротомии) — из-за возможной обструкции покрытием панкреатического оттока.
Неудача стентирования
ЭРХПГ изначально не удаётся в 10–20 % случаев. Повторная ЭРХПГ успешна в 82 %; чаще успешна, если повторяется через ≥2–4 дня (спад отёка). После неудачи ЭРХПГ EUS-BD даёт меньше осложнений, чем чрескожное дренирование (ОШ 0,34), при схожем клиническом успехе. EUS-BD не должна подменять слабую технику ЭРХПГ (требуется лишь в ~0,6–3,3 % ЭРХПГ). SEMS при EUS-BD дают меньше осложнений, чем пластиковые стенты (18 % против 31 %).
4.Злокачественные хилюсные стриктуры
КТ, МРТ и ПЭТ/КТ имеют схожую точность в оценке резектабельности хилюсной холангиокарциномы; точность стадирования снижается после установки стента, поэтому оценку резектабельности проводят до стентирования. Дренирование хилюсных стриктур — продвинутая процедура с высоким риском неудачи, при которой выживаемость резко страдает, поэтому важны опыт эндоскописта, наличие МДК и доступность ЧЧХД.
ESGE предлагает оценивать резектабельность злокачественных хилюсных стриктур в отсутствие билиарных стентов.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE suggests assessing the resectability of malignant hilar strictures in the absence of biliary stents.
ESGE рекомендует выполнять дренирование злокачественных хилюсных стриктур в центрах большого объёма с мультидисциплинарной гепатобилиарной командой.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends performing drainage of malignant hilar strictures in high volume centers with a multidisciplinary hepatobiliary team.
ESGE предлагает не выполнять рутинное предоперационное билиарное дренирование при злокачественной хилюсной обструкции. Показание и путь предоперационного дренирования должны определяться мультидисциплинарной командой на основе характеристик пациента и опыта учреждения.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE suggests against routine preoperative biliary drainage in patients with malignant hilar obstruction. The indication and route for preoperative biliary drainage should be decided by a multidisciplinary team based on patient characteristics and institutional experience.
Комментарий: Предоперационное дренирование хилюсной холангиокарциномы связано с более высокой послеоперационной заболеваемостью (в основном инфекции). В отдельных ситуациях (холангит, прогнозируемый остаток печени ≤30 %) дренирование может быть показано — ограниченное сегментами будущего остатка печени. Если дренирование выполняется эндоскопически, предпочтительны пластиковые стенты или назобилиарные дренажи; SEMS не рекомендуются (риск исключить радикальную операцию).
ESGE предлагает паллиативное дренирование злокачественных хилюсных стриктур посредством ЭРХПГ для типов Bismuth I и II, и ЧЧХД или комбинации ЧЧХД и ЭРХПГ для типов Bismuth III и IV, модулируя по локальному опыту.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE suggests palliative drainage of malignant hilar strictures by means of ERCP for Bismuth types I and II, and PTBD or a combination of PTBD and ERCP for Bismuth types III and IV, to be modulated according to local expertise.
Комментарий: ЧЧХД чаще успешно, чем ЭРХПГ, при Bismuth III–IV (ОШ 2,53), при схожих осложнениях и 30-дневной летальности. Дренирование Bismuth I технически подобно внепечёночным стриктурам.
ESGE предлагает при паллиативном эндоскопическом дренировании стриктур Bismuth II–IV дренировать ≥50 % объёма печени и избегать контрастирования протоков, которые не будут дренированы.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE suggests, for palliative endoscopic drainage of Bismuth types II–IV strictures, drainage of ≥ 50 % of the liver volume and avoidance of the opacification of biliary ducts that will not be drained.
Комментарий: Дренирование >50 % объёма печени даёт меньше холангита и дольше выживаемость. Контраст-свободная канюляция (воздух/CO₂ или без контраста) снижает постЭРХПГ-холангит при Bismuth ≥II. Билатеральное дренирование даёт меньше повторных вмешательств и дольше проходимость (медиана 252 против 139 дней) в РКИ с SEMS.
ESGE рекомендует непокрытые SEMS для паллиативного дренирования злокачественной хилюсной обструкции.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends uncovered SEMSs for palliative drainage of malignant hilar obstruction.
Комментарий: SEMS превосходят пластиковые стенты по дисфункции, повторным вмешательствам и выживаемости (159 против 99 дней). Если решение о паллиации ещё не принято, рекомендуются пластиковые стенты (удаление непокрытых SEMS обычно невозможно). Позиционирование «side-by-side» и «stent-in-stent» эквивалентно.
5.Доброкачественные стриктуры
Эндоскопия — предпочтительный метод лечения доброкачественных билиарных стриктур (BBS), чаще всего связанных с трансплантацией печени или хроническим панкреатитом (по трети случаев); около 85 % BBS локализованы на уровне ОБП. Лечение одиночным пластиковым стентом или непокрытым SEMS давно оставлено из-за плохих отдалённых результатов. Временная установка множественных пластиковых стентов (MPS) или покрытого SEMS даёт схожие результаты, но с покрытым SEMS требуется меньше ЭРХПГ и примерно вдвое ниже стоимость. Частично покрытые SEMS заменены на FCSEMS (гиперплазия через непокрытые концы осложняет удаление); миграция — самое частое осложнение FCSEMS (9 %).
ESGE рекомендует временную установку множественных пластиковых стентов или полностью покрытого SEMS для лечения доброкачественных билиарных стриктур. Выбор между стратегиями зависит от этиологии стриктуры, её локализации, диаметра ОБП и опыта эндоскописта.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends temporary insertion of multiple plastic stents or of a fully covered SEMS for treatment of benign biliary strictures.
ESGE предлагает при лечении множественными пластиковыми стентами устанавливать максимально возможное число стентов каждые 3–4 месяца общей длительностью 12 месяцев, а при лечении FCSEMS — устанавливать FCSEMS диаметром 8–10 мм на период стояния 6 месяцев.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE suggests, for multiple plastic stenting, insertion of the maximum number of stents possible every 3–4 months for a total duration of 12 months and, for treatment with FCSEMS, insertion of an 8–10-mm diameter FCSEMS for a dwell stenting period of 6 months.
ESGE предлагает временную установку множественных пластиковых стентов или FCSEMS для лечения доброкачественных билиарных стриктур, связанных с хроническим панкреатитом.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE suggests the temporary insertion of multiple plastic stents or of an FCSEMS for treating benign biliary strictures related to chronic pancreatitis.
Комментарий: В РКИ (60 пациентов) MPS и покрытые SEMS дали схожий успех через 2 года (88,0 % против 90,9 %). У некомплаентных пациентов (алкогольный панкреатит) или при неответе на стентирование остаётся валидной билиарная шунтирующая операция.
ESGE предлагает временную установку множественных пластиковых стентов для лечения доброкачественных анастомотических билиарных стриктур после ортотопической трансплантации печени, в ожидании дальнейших данных по FCSEMS.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE suggests temporary insertion of multiple plastic stents for the treatment of benign anastomotic biliary strictures following orthotopic liver transplantation pending further evidence about FCSEMS.
Комментарий: Анастомотические стриктуры чаще и труднее лечатся после трансплантации от живого донора (риски неудачи и рецидива на 23 % и 25 % выше). В обзоре 13 исследований разрешение стриктуры выше при MPS, чем при FCSEMS (87,2 % против 61,8 %).
ESGE предлагает временную установку множественных пластиковых стентов для лечения доброкачественных билиарных стриктур, осложняющих холецистэктомию; FCSEMS может быть альтернативой для стриктур, локализованных >2 см от главного печёночного слияния.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE suggests temporary insertion of multiple plastic stents for the treatment of benign biliary strictures complicating cholecystectomy; a FCSEMS can be an alternative for strictures located > 2 cm from the main hepatic confluence.
Комментарий: Многие постхолецистэктомические стриктуры расположены слишком близко к печёночному слиянию для SEMS. При длительном наблюдении (>13 лет) MPS давали отсутствие рецидива у 88,6 %.
6.Протечки жёлчи, биломы, камни и реестр
Билиарное стентирование, сфинктеротомия и назобилиарное дренирование высокоэффективны при протечках жёлчи, кроме случаев пересечения крупного протока; время от повреждения до лечения на исходы существенно не влияет. Плюс пластикового стента без сфинктеротомии сопоставим с их комбинацией; 7-Fr и 10-Fr дают схожее закрытие; длительность стентирования обычно 4–8 недель. Изолированная сфинктеротомия привлекательна (без повторной эндоскопии), но несёт отдалённый риск холангита и панкреатита.
ESGE рекомендует эндоскопическую установку пластикового стента(ов) для лечения протечек жёлчных протоков, не обусловленных пересечением общего жёлчного или общего печёночного протока. SEMS может быть ценен при рефрактерной протечке.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends endoscopic placement of plastic stent(s) to treat bile duct leaks that are not due to transection of the common bile duct or common hepatic duct.
ESGE не рекомендует первичный эндоскопический подход для дренирования билом.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE does not recommend a primary endoscopic approach to drain bilomas.
Комментарий: Биломы — частое осложнение протечек, требующее дренирования; традиционно оно чрескожное. Дренирование под ЭУС-контролем описано в сериях случаев, но данных для рекомендации в конкретных ситуациях недостаточно.
ESGE предлагает эндоскопическую установку временного билиарного пластикового стента у пациентов с неизвлекаемыми жёлчными камнями.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE suggests endoscopic placement of a temporary biliary plastic stent in patients with irretrievable biliary stones.
Комментарий: Стент дренирует протоки и облегчает отсроченное извлечение (размер камня уменьшается в среднем на 50 % за 2–6 месяцев). Риск холангита резко выше при постоянном стентировании, чем при плановой замене (ОШ 5,32) — поэтому стентирование при камнях считать временной мерой до очистки протока.
ESGE рекомендует вести реестр пациентов с билиарными стентами, в особенности с доброкачественным билиарным заболеванием, и вызывать их для удаления/замены стента.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends maintaining a registry of patients with biliary stents, in particular for patients with a benign biliary disease, and to recall them for stent removal/exchange.
Комментарий: «Забытые» стенты крайне трудно удалить (потребовали операции у 76 % в серии) и вызывали летальные исходы (6,7 %). Реестр снижал частоту стент-ассоциированного сепсиса; SMS-напоминания повышают приверженность к удалению/замене.
Клинический перенос официального гайдлайна ESGE (Endoscopy 2018; 50(9): 910–930), обновляющего редакцию 2012 г. Лицензия первоисточника закрытая (© Georg Thieme Verlag KG, all rights reserved). Все рекомендации переведены дословно с английским оригиналом и оценкой по GRADE; весь клинический массив (показания к дренированию, выбор типов стентов, данные исследований, хилюсные стриктуры по Bismuth, доброкачественные стриктуры, протечки жёлчи, реестр стентов) перенесён подробно в собственных формулировках. Полный PDF-первоисточник приложен по ссылке «Первоисточник». Технические аспекты установки — в отдельном Technical Review ESGE. Не переносятся список литературы и методология.