Область применения
Официальное положение ESGE
Гайдлайн посвящён эндоскопической диагностике, стадированию и лечению опухолей большого дуоденального сосочка (БДС) — преимущественно спорадических аденом и раннего рака ампулы. Оценка — по системе GRADE. НЕ рассматриваются: поражения БДС и ДПК при наследственных синдромах (семейный аденоматозный полипоз и др.), а также образования подслизистого и нейроэндокринного происхождения — они в отдельных гайдлайнах ESGE. Хотя большинство поражений локализуются на большом сосочке, рекомендации применимы и к опухоли малого сосочка при pancreas divisum. Принципы диагностики, техники папиллэктомии и ведения осложнений одинаковы для спорадических и синдром-ассоциированных форм, хотя показания к лечению и наблюдению могут различаться.
Опухоли БДС выявляются всё чаще благодаря повышению разрешающей способности гастроскопии и технологий эндоскопической детекции. Эндоскопия заняла ведущую роль в их ведении, особенно в курабельном варианте, поэтому диагностические и лечебные стратегии должны быть чётко определены.
Главные рекомендации (сводка)
Быстрый справочник по 8 главным рекомендациям документа. Полные формулировки, обоснования и остальные положения — в тематических разделах ниже.
- Против диагностической/лечебной папиллэктомии, если аденома не доказана.
- ЭУС и абдоминальная МРХПГ — для стадирования опухолей БДС.
- Эндоскопическая папиллэктомия при аденоме БДС без внутрипротокового распространения (хорошие результаты: техн./клин. успех, осложнения, рецидивы).
- Резекция en bloc аденом до 20–30 мм для достижения R0, оптимизации полноты резекции, гистологии и снижения рецидива.
- Хирургическое лечение — при технической невыполнимости эндоскопической резекции (дивертикул, размер >4 см) и при внутрипротоковом вовлечении >20 мм; наблюдение обязательно и после.
- Прямая петлевая резекция без подслизистой инъекции для эндоскопической папиллэктомии.
- Профилактическое стентирование главного панкреатического протока для снижения риска панкреатита после папиллэктомии.
- Долгосрочное наблюдение после папиллэктомии/ампулэктомии: дуоденоскопия с биопсией рубца и любого подозрительного участка в первые 3 мес, в 6 и 12 мес, далее ежегодно минимум 5 лет.
Диагностика и оценка
ESGE рекомендует использовать эндоскоп с боковой оптикой (дуоденоскоп) при подозрении на опухоль БДС.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends using a side-viewing endoscope when an ampullary tumor is suspected.
ESGE предлагает использовать кэп-ассистированный метод, когда сосочек не визуализируется при эндоскопии с торцевой оптикой.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE suggests using the cap-assisted method when the papilla is not seen during forward-viewing endoscopy.
ESGE предлагает применение виртуальной хромоэндоскопии высокого разрешения для эндоскопической диагностики и стадирования опухолей БДС.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE suggests the use of high resolution virtual chromoendoscopy for endoscopic diagnosis and staging of ampullary tumors.
ESGE рекомендует гистологическое подтверждение эндоскопическими биопсиями при аденоме с дисплазией низкой степени перед началом любого лечения.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends histological confirmation by endoscopic biopsies in the case of low grade dysplasia adenoma before initiating any treatment.
ESGE рекомендует против диагностической/лечебной папиллэктомии, когда аденома не доказана.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends against diagnostic/therapeutic papillectomy when adenoma has not been proven.
ESGE рекомендует при увеличенном сосочке без клинических или биохимических признаков, но с исходно негативной гистологией, наблюдение с ЭУС, эндоскопией с боковой оптикой и повторным забором материала (повторные биопсии).
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends follow-up with endoscopic ultrasound (EUS), side-viewing endoscopy, and further sampling with repeated biopsies for an enlarged papilla without clinical or biochemical signs in the case of initial negative histopathology.
ESGE предлагает при подозрении на обтурирующую опухоль БДС с исходно негативной гистологией дальнейшее обследование: в первую очередь ЭУС с тонкоигольной аспирацией/биопсией (EUS-FNA/B), затем ограниченную сфинктеротомию с повторными биопсиями.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE suggests further investigations, at first including endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration/biopsy (EUS-FNA/B) and then limited sphincterotomy with repeated biopsies, when an obstructive ampullary tumor is suspected that has initial negative histopathology.
Признаки, подозрительные на местную инвазию (противопоказание к эндоскопической резекции): изъязвление, плотность, спонтанная кровоточивость/ломкость, депрессивный компонент, отсутствие подъёма («non-lifting») латерально распространяющихся образований. По данным гайдлайна, эндоскопические признаки диагностировали аденокарциному с чувствительностью 69%, специфичностью 100%, ПЦ+ 100%, ПЦ− 85% и точностью 89%.
Стадирование
ESGE рекомендует эндоскопическую ультрасонографию (ЭУС) и абдоминальную МРХПГ для стадирования опухолей БДС.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends endoscopic ultrasound (EUS) and abdominal magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) for staging of ampullary tumors.
ESGE предлагает, что внутрипротоковое УЗИ (IDUS) может быть полезным у отдельных пациентов с опухолями БДС; однако рутинное применение следует взвешивать против затрат на обучение, стоимости и риска панкреатита.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE suggests that intraductal ultrasound (IDUS) can be useful in selected patients with ampullary tumors; however, routine use must be balanced against training, costs, and risk of pancreatitis.
ESGE предлагает использовать актуальную классификацию TNM для стадирования опухолей БДС.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE suggests using the latest TNM classification for staging ampullary tumors.
ESGE предлагает, что в настоящее время иммуногистохимия (IHC), оценка K-ras и p53, ПЦР и тестирование микросателлитной нестабильности НЕ должны рутинно применяться к биопсиям опухолей БДС для определения прогноза и/или потенциального ответа на лечение.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE suggests that, currently, immunohistochemistry (IHC), K-ras and p53 evaluation, polymerase chain reaction, and microsatellite instability testing should not routinely be applied to ampullary tumor biopsies to inform prognosis and/or potential response to treatment.
Показания: эндоскопическое или хирургическое лечение
ESGE рекомендует эндоскопическую папиллэктомию у пациентов с аденомой БДС без внутрипротокового распространения — ввиду хороших результатов по исходам (технический и клинический успех, осложнения, рецидивы).
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends endoscopic papillectomy in patients with ampullary adenoma without intraductal extension, because of good results regarding outcomes (technical and clinical success, morbidity, and recurrence).
ESGE предлагает рассматривать хирургическое лечение аденом БДС, когда эндоскопическая резекция технически невыполнима (например, дивертикул, размер >4 см), а также при внутрипротоковом вовлечении (>20 мм). Наблюдение при этом остаётся обязательным.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE suggests considering surgical treatment of ampullary adenomas when endoscopic resection is not feasible for technical reasons (e.g. diverticulum, size >4 cm), and in the case of intraductal involvement (of >20 mm). Surveillance thereafter is still mandatory.
ESGE рекомендует, что латерально распространяющаяся опухоль с вовлечением сосочка (LST-p) может вестись эндоскопической резекцией, но следует учитывать более высокий риск интрапроцедурного и отсроченного кровотечения.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends that a laterally spreading tumor involving the papilla (LST-p) can be managed by endoscopic resection, but the higher risk of intraprocedural and delayed bleeding should be taken into consideration.
ESGE рекомендует панкреатодуоденэктомию (с лимфаденэктомией) при злокачественных поражениях БДС стадии T1 и выше. Это относится и к случаям, когда гистология после эндоскопической папиллэктомии или хирургической трансдуоденальной ампулэктомии выявляет аденокарциному БДС стадии T1.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends pancreaticoduodenectomy (including lymphadenectomy) for malignant lesions of the ampulla of stage T1 or higher. This recommendation also applies if pathology results following an endoscopic papillectomy or surgical transduodenal ampullectomy reveal ampullary T1 adenocarcinoma.
ESGE рекомендует при раке БДС стадии Tis, что трансдуоденальная ампулэктомия или эндоскопическая папиллэктомия могут считаться достаточными, если окончательная гистология не показывает резидуальной опухоли.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends for Tis ampullary cancer that transduodenal ampullectomy or endoscopic papillectomy might be considered to be sufficient when final pathology results show no residual disease.
Техника эндоскопической папиллэктомии
ESGE рекомендует прямую петлевую резекцию без подслизистой инъекции для эндоскопической папиллэктомии.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends direct snare resection without submucosal injection for endoscopic papillectomy.
ESGE рекомендует резекцию en bloc аденом БДС размером до 20–30 мм для достижения R0-резекции, оптимизации полноты резекции, оптимальной гистопатологии и снижения частоты рецидива после эндоскопической папиллэктомии.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends en bloc resection of ampullary adenomas up to 20–30 mm in diameter to achieve R0 resection, for optimizing the complete resection rate, providing optimal histopathology, and reduction of the recurrence rate after endoscopic papillectomy.
ESGE рекомендует выполнять подслизистую инъекцию перед резекцией латерально распространяющихся дуоденальных опухолей БДС для безопасной и эффективной EMR — в соответствии с техникой резекции эпителиальных неампуллярных дуоденальных поражений.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends performing submucosal injection prior to resection of laterally spreading duodenal ampullary tumors to allow safe and effective endoscopic mucosal resection (EMR), in line with the resection technique for epithelial nonampullary duodenal lesions.
Комментарий: Важно: обычная аденома БДС резецируется БЕЗ инъекции (петля прямо), но при латеральном распространении на стенку ДПК эту зону инъецируют — как при EMR неампуллярных дуоденальных поражений.
ESGE предлагает использовать ток endocut для эндоскопической папиллэктомии — с целью снижения интрапроцедурного и раннего постпроцедурного кровотечения.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE suggests the use of endocut current for endoscopic papillectomy, to reduce intraprocedural and early post-procedural bleeding.
ESGE предлагает избегать любой билиарной, панкреатической или бидуктальной сфинктеротомии перед эндоскопической папиллэктомией.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE suggests to avoid any biliary, pancreatic, or biductal sphincterotomy prior to endoscopic papillectomy.
ESGE предлагает, в экспертных центрах, использование дополнительных техник (термическая абляция цистотомом или радиочастотная абляция [RFA]) с временным билиарным стентированием при аденоме БДС с внутрипротоковым распространением ≤20 мм.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE suggests the use, in expert centers, of complementary techniques (thermal ablation by cystotome, or radiofrequency ablation [RFA]) with temporary biliary stenting, for ampullary adenoma with ≤20-mm intraductal extension.
ESGE предлагает выполнять билиарную сфинктеротомию и/или стентирование после эндоскопической папиллэктомии в случаях отсроченного билиарного дренирования, интрапроцедурного кровотечения или высокого риска раннего постпроцедурного кровотечения, а также при внутрипротоковом распространении опухоли (леченном или нет дополнительными техниками).
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE suggests to perform biliary sphincterotomy and/or stenting after endoscopic papillectomy in cases of delayed biliary drainage, intraprocedural bleeding or high risk of early post-procedural bleeding, and intraductal extension of the neoplasm treated or not by complementary techniques.
Результаты эндоскопической папиллэктомии (по данным гайдлайна)
Полная (техническая) эндоскопическая резекция достигается в 94,2% (95% ДИ 90,5–96,5), куративная (онкологическая) — в 87,1% (95% ДИ 83,0–90,3), резекция en bloc — в 82,4% (95% ДИ 74,7–88,1). Резекция en bloc — единственный фактор, влияющий на куративность (ОШ 3,55) и на полноту резекции по сравнению с фрагментарной (ОШ 4,05). Летальность — 0,3%.
Профилактика осложнений
ESGE рекомендует профилактическое стентирование главного панкреатического протока для снижения риска панкреатита после эндоскопической папиллэктомии.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends prophylactic pancreatic duct stenting to reduce the risk of pancreatitis after endoscopic papillectomy.
ESGE предлагает рутинное ректальное введение 100 мг диклофенака или индометацина непосредственно перед эндоскопической папиллэктомией у всех пациентов без противопоказаний к НПВП.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE suggests routine rectal administration of 100 mg of diclofenac or indomethacin immediately before endoscopic papillectomy in all patients without contraindication to administration of nonsteroidal anti-inflammatory drugs.
ESGE предлагает, когда профилактическое панкреатическое стентирование после папиллэктомии невозможно, рассмотреть иные меры — например, интенсивную гидратацию раствором Рингера-лактата — для снижения риска постманипуляционного панкреатита.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE suggests, when prophylactic pancreatic duct stenting is not possible after endoscopic papillectomy, that other alternatives such as high volume hydration using lactated Ringer's solution can be considered in order to reduce the risk of post-ERCP pancreatitis.
ESGE рекомендует, что решение о профилактическом эндоскопическом гемостазе и тип методики должны определяться индивидуально.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends that the decision for prophylactic endoscopic hemostasis and the type of technique should be individualized.
Лечение постпапиллэктомического кровотечения
ESGE рекомендует стандартные техники эндоскопического гемостаза — инъекцию адреналина, электрокоагуляцию, наложение эндоскопических клипс, бесконтактные гемостатические методы и аргоноплазменную коагуляцию — для лечения кровотечения после папиллэктомии.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends standard techniques for endoscopic hemostasis, such as epinephrine injection, electrocoagulation, endoscopic clip placement, noncontact hemostatic techniques, and argon plasma coagulation, for treatment of post-papillectomy bleeding.
ESGE рекомендует рассматривать ангиографическую эмболизацию при массивном кровотечении, не отвечающем на эндоскопическую терапию.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends consideration of angiographic embolization in the case of massive bleeding unresponsive to endoscopic therapy.
Билиарное дренирование при раке БДС
ESGE рекомендует эндоскопическое билиарное дренирование с установкой эндоскопического SEMS.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends endoscopic biliary drainage with endoscopic SEMS insertion.
ESGE рекомендует против рутинного предоперационного билиарного дренирования у пациентов с раком БДС, подлежащих операции; предоперационное дренирование следует резервировать для пациентов с холангитом, тяжёлой симптомной желтухой (например, интенсивный зуд), отсроченной операцией или перед неоадъювантной химиотерапией у пациентов с желтухой.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends against routine preoperative biliary drainage in patients with ampullary cancer who are eligible for surgery; preoperative biliary drainage should be reserved for patients with cholangitis, severe symptomatic jaundice (e.g. intense pruritus), or delayed surgery, or for before neoadjuvant chemotherapy in jaundiced patients.
ESGE рекомендует ЭРХПГ с установкой саморасширяющегося металлического стента (SEMS) у пациентов с опухолями БДС и билиарной обструкцией в паллиативных ситуациях.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends ERCP with self-expandable metal stent (SEMS) insertion in patients with ampullary tumors and biliary obstruction in palliative settings.
Наблюдение и рецидивы
ESGE рекомендует долгосрочное наблюдение пациентов после эндоскопической папиллэктомии или хирургической ампулэктомии на основе дуоденоскопии с биопсиями рубца и любого подозрительного участка: в первые 3 месяца, в 6 и 12 месяцев, далее ежегодно минимум 5 лет.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends long-term monitoring of patients after endoscopic papillectomy or surgical ampullectomy, based on duodenoscopy with biopsies of the scar and of any abnormal area, within the first 3 months, at 6 and 12 months, and thereafter yearly for at least 5 years.
ESGE рекомендует при рецидиве после эндоскопической папиллэктомии тщательную оценку местного распространения опухоли (эндоскопический осмотр с биопсиями, ЭУС и МРХПГ) перед любым лечением.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE recommends, in the case of recurrence after endoscopic papillectomy, careful assessment of local tumoral extent using endoscopic examination and biopsies, and EUS and MRCP investigations before any treatment.
ESGE предлагает, что доброкачественные резидуальные или рецидивные поражения могут эффективно вестись эндоскопическим лечением, включая абляционные техники (APC) и EMR.
Показать оригинал (EN)Скрыть оригинал
ESGE suggests that benign residual or recurrent lesions could be effectively managed by endoscopic treatment including ablative techniques (APC) and EMR.
Клинический перенос официального гайдлайна ESGE (Endoscopy 2021; 53: 429–448, DOI 10.1055/a-1397-3198). Все рекомендации переведены дословно, с бейджами GRADE (сила + достоверность) и английским оригиналом; нарратив разделов изложен подробно своими словами со всеми ключевыми числами. Документ не рассматривает поражения при наследственных синдромах (семейный аденоматозный полипоз и др.) и образования подслизистого/нейроэндокринного происхождения. Первоисточник © 2021 ESGE (Georg Thieme Verlag), все права защищены; оригинальный PDF приложён. Не переносятся список литературы, приложения и методология.